近两年来，宁夏在全国率先推行医疗机构药品“三统一”的改革工作，相继在城市社区、乡村医疗机构、市县（二级）医疗机构施行药品“三统一”，为切实解决老百姓看病难、看病贵的问题发挥了重要作用。据自治区卫生厅统计数字显示，经过近一年的努力，宁夏城市社区、乡村医疗机构药品价格总降幅为48.76%；市、县级（二级）以上医疗机构总降幅为40.68%；两项累计让利达2.57亿元。尤其是2007年8月1日将三级医疗机构的用药纳入药品“三统一”目录之后，其成效更加显著。截至2007年10月底，银川市医疗机构药品收入比去年同期下降700万元，药品收入占业务收入比例下降了4.1％。

为了进一步追踪了解药品“三统一”工作的实施效果，农工党宁夏区委会于2007年11月组织专家对银川市兴庆区、金凤区、西夏区、永宁县、贺兰县、灵武市进行了深入、细致的调研工作，制定了统一的调查表格，采取抽查的方式，深入了解政策的实施状况、财政补助情况、工作进展情况，分析存在的问题。

一、被调查医疗机构的基本情况

在听取各区（县、市）卫生局执行药品“三统一”工作基本情况汇报的基础上，随机抽查了2家三级医院，6家二级医院（市、县医院）、10家城市社区、10家乡镇卫生院和11家村卫生室，选取2007年8－10月时段，严格按照表格内容抽验药品、查看资料、核实价格、询问情况，填写相关数据

（一）、被调查医疗机构中标药品的使用情况

被抽查到的医疗机构都存在不同程度地使用非中标药品的情况，尤其是乡村医疗机构的问题比较突出，离药品“三统一”监督管理特别规定中标药品使用率要达到95％的要求还有一定差距。三、二级医院的非中标药品常常为临床专科单独定价药品和优质优价中成药。

（二）、被调查医疗机构中标药品的申报与配送情况

医疗机构中标药品配送率普遍不高。个别村卫生室药品采购计划不规范，甚至只有口头申报而没有书面报送计划，难以从中查看中标药品申报、采购情况。

、被调查医疗机构中标药品回款情况

被调查医疗机构回款情况普遍较好，基本在60天内可以回款。但从配送企业了解到，二级以上医疗机构还存在着大量历史沉淀欠款，最大金额为几百万元，造成配送企业流动资金不足。

（四）、被调查医疗机构中标药品的价格加成情况

三、二级医疗机构执行“三统一”有关加价政策的情况很好。个别乡村医疗机构存在中标药品零售价高于政策规定中标最高零售限价的情况。

（五）、被调查医疗机构药品“三统一”财政补助到位情况

各级政府对村卫生室的财政补贴资金不到位，被调查11所村卫生室目前只得到100元的专项财政补助，距离自治区“三统一”政策要求的300元尚有差距。

存在的主要问题

、配送企业中标药品的配送率低

    配送企业中标药品的配送率不高，是影响医疗机构中标药品使用率提高的主要原因之一，也是药品“三统一”执行过程的关键、瓶颈问题。

1、中标药品仓储率低。一是配送企业资金有限导致中标药品的仓储不足，无法保证医疗机构的临床使用量；二是中标药品企业供货不及时。药招企业中标后，因药品原材料价格波动，药品利润减少，有废标和减少供货的现象；三是部分中标企业对新的配送企业缺乏信任，未达成供货协议或要求现款购货。

2、存在配送非中标药品的情况。一是部分中标企业不直接向配送企业供货，而是指定一家或几家药品经营企业作为其产品代理人。代理人具体操作时有窜货（向医疗机构配送非中标药品厂家或非中标药品规格的药品，替代中标药品）行为；二是配送企业虽然从中标企业的代理人处购进药品，但未向代理人索取中标企业委托书备案，所配送药品视为非中标药品；三是配送企业还不能严格执行药品“三统一”的有关政策。

3、配送企业违反药品“三统一”政策，任意发展“子公司”。有的配送企业随意委托其他没有配送资质的药品经营企业代为配送，它配送的药品不视为中标药品。

4、配送企业内部管理协调不够。有些配送企业的下属公司各自为政，未能发挥集团仓储、资金等优势，造成了中标药品仓储率、计划配送到位率不高。

（二）、中标药品回款不及时

1、医疗机构回款率低。是造成药品配送企业陷入资金困境的原因之一。 按药品“三统一”政策规定，医疗机构需在中标药品货到之日起60天内向配送企业结清药款。在调查中，虽然从医疗机构的财务账面上几乎没有发现有过期欠款，但实际上是因为中标药品进入医院药剂科后，该药品基本售完时，进货单位才入库上帐结款。可药品在临床的使用时间无法确定是60天或者更长时间，所以，并不是所有中标药品都能保证在60天内回款。再加上个别三、二级医院因改扩建，政府财政投入不足，医院运营资金一直捉襟见肘，故每次回款只能达到70％－80％。所以在医疗机构中标药品回款账面上均能达到政策要求，而实际却不同程度地拖欠着配送企业药款。调查了解到，二级以上医疗机构历史沉积拖欠药款最大金额达几百万元，造成配送企业流动资金不足。

2、配送企业拖欠药品中标企业的货款。一是个别企业资金困难，不能及时付款；二是有些中标药品品种需要预支货款，而且不能及时供货，因此，配送企业不愿垫付过多资金。

（三）、政府财政补贴目前尚未到位

由于地方财政补贴不足，按政策一个行政村补助一个乡村医生每月300元，而实际到位的只有100元。有的村有2－3名乡村医生时，实际发到每位医生手中的就只有每月30－50元。虽然乡镇卫生院已经全额拨款，但办公、采暖等经费缺口很大，难以解决。

（四）、医疗机构存在的问题 

1、乡村医疗机构中标药品使用率不高。一是存在私自采购使用非中标药品和越级使用中标药品的情况。对配送企业的窜货行为没有认识，导致中标药品使用率过低；二是与申报率、配送率不高有关。实行药品零利润后，乡村医疗机构业务收入锐减，推行药品“三统一”的积极性不高，再因医务人员与病人的习惯用药、药品产地等因素，影响临床中标药品的使用；三是实行药品 “三统一”之后，切断了药品经营的中间环节，个别医务人员非正常利益受到影响。

2、申报采购工作不规范。医疗机构存在用药计划超出中标药品范围等情况。一些医疗机构上报用药计划与实际要求用量不符，尤其是乡村医疗机构中标药品申报采购计划零乱、不规范，甚至个别村卫生室只是口头申报，基本没有书面报送记录。向配送企业进药时，品种少、数量小、频次多，多则20余种，少则1种仅几元的药品，由于制度规定不明确，配送企业的配送工作有一定困难。

3、个别乡村医疗机构违反药品“三统一”的加价政策。在抽查中发现，有的中标药品的零售价高于中标价格15％－20％。违反了药品“三统一”规定的城市社区、乡镇卫生院、卫生室中标药品的零售价为中标价格顺加5％的政策。   

（五）、药品“三统一”监管工作需要进一步落实

1、药品招标管理机构未能及时清理废标、弃标药品目录，增补中标厂家，保证医疗机构的临床用药。中标药品目录下发执行不及时，网上文本更新滞后。在调查中，有些医疗机构反映下载的一、二级中标药品目录不是最终中标药品目录，影响中标药品的申报采购和使用。

2、各级卫生行政部门对本辖区医疗机构执行药品“三统一”情况的督导力度不够。突出表现为阶段性和应急性。对贯彻落实药品“三统一”政策长效机制认识不足，平时思想松懈，只对三、二级和乡镇卫生院药品“三统一”工作进行监管，而对城市社区和村卫生室的监管有限。

3、对药品“三统一”工作上下协调、信息共享不够。一是药品配送企业与卫生行政部门沟通不够。死标、废标药品目录以及配送中存在问题、不能及时向有关部门通报，致使医疗机构临床用药不足，更换药品品种频繁；二是药品配送企业与乡村医疗机构的沟通联系不够密切。如药品配送企业的药品贮存信息不能及时向乡村医疗机构传递，致使购进与销售环节衔接不紧密。

三、针对上述情况，提出以下建议：

（一）、配送企业要切实履行合同，保证中标药品的配送到位

1、加大资金信贷，落实回款制度。统一配送，采购是关键，资金是保证。配送公司要积极筹措资金，通过银行信贷和尝试政府调拨专项资金等措施解决资金不足的瓶颈问题，形成资金的良性循环；积极向有关部门反映问题，配合落实回款制度、解决配送公司负债经营的问题。

2、合理提高配送费用，保持企业配送后劲。调研发现大部分配送企业配送区域线长、面广，随着配送成本的加大，普遍反映经营困难。3％配送费率难以维持正常配送工作的运行，建议适当提高配送费率至6％－8％，保证配送企业配送工作的质量和企业发展的后劲。

3、进一步加大对配送企业的督查力度，规范配送企业行为。按照药品“三统一”政策要求，重点审查、规范配送企业所属分公司和委托配送公司的资质准入、配送行为，从根本上解决配送公司的“窜货”现象。严格落实配送企业中标药品的仓储率、配送率、合同履约和回款率达到政策要求。加大对中标企业、配送企业、医疗机构在执行药品“三统一”政策中不供货、配送不到位、拖欠药款等违反合同行为的查处力度、奖惩力度，确保药招“三统一”工作健康有序进行。

（二）、落实药品“三统一”回款政策

从根本上探索一些切实解决医疗机构，尤其是二级以上医院拖欠药款的具体措施，彻底杜绝医疗机构账面清而实际欠款的现象。加大督查力度，督促各医疗机构按时回款、清还欠款，帮助配送企业解决资金周转的难题。

（三）、落实政策支持和财政补助，加大对医疗机构的补偿机制

积极调研探索行之有效的政策支持和财政补助模式。建议在对乡镇卫生院国家财政全额拨款的基础上，加大对其卫生事业经费的投入；村卫生室的人均财政补助保证到位的情况下，每个村按两名乡村医生的标准补助，为乡村医生购买养老保险，解决他们的后顾之忧；逐步实现县级以上公立医院全额拨款，加大对医疗机构的财政补偿，彻底改变医疗机构普遍走向市场，自负盈亏的逐利性质，使其充分体现卫生事业的公益性。

（四）、深入调研，研究完善政策法规

1、不断建立完善药品招标、配送使用、监督管理体系以及相关政策法规。药品“三统一”政策是对医药购销领域计划与市场方面的一次改革。其政策制定、配送经营、药品使用和监督管理仍有不完善的部分。随着药品“三统一”工作的不断推进，应该及时修改完善。

建议动态调整中标药品价格。药品作为一种特殊商品，其价格随着原材料价格的波动而变化。药品中标价格的执行周期不应过长，应适当定期调整中标药品价格，以适应价值规律和供求规律的市场调节作用，提高中标厂家的供货积极性，增加配送企业的药品采购率。

建议探索一个品种可招二个以上厂家交叉供货，以保证医疗机构临床用药量。

2、建立和完善补标、废标机制。及时清理中标药品目录，对废标和弃标的药品要及时选择适当的药品企业予以替补，保证中标药品的品规数量，便于配送企业采购和配送。

3、加大监管力度，形成长效机制。严肃处理、规范中标企业不履约的行为，制定一系列针对随意废标和弃标企业的处罚条例。探索运用市场调节机制，规范中标药品市场。针对医疗机构存在的问题，进一步落实中标药品的申报、采购，使用、回款政策。加强乡村医疗机构执行“三统一”工作的监管力度。成立由专家组成的药品“三统一”督查小组。定期对医疗机构和配送企业、中标目录等做一系列督查、清查工作，以便及时发现问题、解决问题。

4、建议进一步完善、制作药品“三统一”信息化管理软件。通过网络形式，实现药品申购计划、配送登记、使用、回款、价格等各种报表以及监管情况的资源共享。

（五）、协调做好药品“三统一”统筹工作

1、及时受理相关投诉、协调解决招标机构、中标企业、配送企业、医疗机构等各方面的关系。

2、引入医疗机构与配送企业双向选择进入或退出机制。医疗机构根据企业经营规模、仓储质量管理、配送到位率、满意度和时效性，择优选择配送企业；配送企业则根据药品使用情况、回款率、“重合同、守信用”等情况，选择医疗机构。

3、完善配送企业进入和退出评价机制。医疗机构择优选择配送企业，每个市县允许选择一个主配企业，一个补充配送企业，共同进行配送工作。每个季度开展一次对配送企业的评价，实行以重点考核乡村医疗机构实际配送情况为主的综合评价办法，依据评价结果决定配送企业的保留或退出。

4、加强备案采购药品的审批和管理。尽可能地鼓励各级医疗机构使用相应级别的一、二、三级中标药品目录。对二、三级医疗机构需要采购专科使用的单独定价药品和优质优价中成药时，也要严格界定采购药品目录的审批和管理。

药品“三统一”工作是一项重大利益调整的创新工作，是自治区政府用“铁的手段”强力推进的惠民工程，也是一项长期而艰巨的任务。我们必须深入学习贯彻 “十七大”精神，运用科学发展观、以百姓为本，全面协调可持续地做好药品“三统一”统筹工作，切实把这项利国利民的好事落到实处。