建立基层首诊、双向转诊等分级诊疗制度是医改的重点，基层首诊和双向转诊制度是实现分级诊疗的核心。要通过基层首诊将居民的卫生服务需求下沉至基层医疗服务机构，由医疗保险和相关监督机制进行约束和激励，促进双向转诊的有效运转，形成各级医疗机构各司其职的分级诊疗体系。
目前，成都市基层医疗机构并未发挥合理分流患者的功能，大医院人满为患，单向上转的现象依然突出。
一、成都市实施分级诊疗的障碍
（一）医保政策分流引导作用差
现行医保政策本着便民原则，未对患者流向进行控制，允许居民自由选择医疗机构，就医秩序紊乱，患者往往首选到三级医疗机构就诊。成都市城镇职工基本医疗保险报销比例在各级医院几乎无差别，最高与最低之间仅7%，这种差额不足以引导病人首诊在基层。在双向转诊实施过程中，患者需重复缴纳门槛费，反而加重了经济负担，医保经济杠杆作用未体现。
（二）基层医疗服务能力弱，难担首诊重任
成都市基层医疗机构目前仍难以承担首诊重任，总体服务量小，对患者分诊进入二、三级医院作用不明显。
1、基层人才队伍建设滞后。一是全科医生制度不完善，继续教育和培训机制不健全，高层次人才缺乏，服务能力不高，患者对其疾病诊断能力和水平不信任，制约基层首诊、双向转诊的顺利开展。二是医护比例不合理，护理人员不足，基层医疗机构主要承担常见病、多发病和上级医疗机构转诊的康复期或诊断明确的慢性病等医疗服务，需一定数量护理人员。
2、一些政策影响了基层医疗机构服务能力的提高。2009年国家发布了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，进一步弱化了基层医疗机构提供基本医疗服务的功能，极大地影响了基层医生对医疗活动的积极性，分级诊疗和双向转诊更难以实施。
（三）分级诊疗运行机制不完善，缺乏转诊动力
成都市虽有双向转诊政策和制度，但实际运行并不畅通，缺乏完善的制度保障体系，真正意义上的双向转诊几乎为零。主要原因由以下几点。
一是医生对双向转诊的认知有待提高。据调查仅20.4%的医生很了解双向转诊，尚有5.8%的医生完全不了解双向转诊。实事上双向转诊能减少患者医疗费用，但很多医生因担心病人及家属不同意就没有建议病人转诊。
二是上转容易下转难。调查显示，90%以上的基层医疗卫生机构均向上级医院转诊过病人，但综合医院出于自身经济利益的考虑和对基层服务技术水平的不信任，几乎不下转病人，从而形成“转上不转下”的局面。
三是双向转诊流于形式。据调查，90%以上的机构都开展了双向转诊工作，且签订了转诊协议，但很多机构并未完全按转诊协议规定执行，如转诊病人医疗费用的支付与非转诊病人相同。三级以上综合医院未给下级机构预留门诊号和住院床位。
四是转诊缺乏连续性。基层医疗卫生机构并没有建立双向转诊病人的档案，由于缺乏连续性，病人转院后，既往检查及诊断资料即作废，需重新检查和诊断，这既浪费了医疗资源，又耽误了病情，失去了双向转诊的意义。
五是财政管理机制有待完善。目前医院员工总收入很大程度上取决于医院的业务收入，存在盲目追求经济利益现象，使各医疗机构经济纠葛难以协调，利益关系不平衡导致上转容易下转难，阻碍了分级诊疗的实施，财政管理机制有待进一步完善。
（四）“信息化孤岛”局面待破冰
成都各级医院都是独立的信息系统，尚没有形成一个覆盖全市的资源共享互联互通的卫生信息网络体系，信息化孤岛局面严重，实现区域医疗信息一体化平台功能迫在眉睫。
（一）以建立机制为路径，制定并落实分级诊疗政策
1、回归各级医疗机构的功能定位。通过明确各级医疗机构功能，编制发展规划等形式，严控大型公立医院发展规模，有效管控门诊规模和医疗服务量。同时，改变目前基层医疗机构以公共卫生为考核指标的投入机制，明确其基本医疗和公共卫生职能的分工。
2、制定基层首诊机构认证准入制度。制定基层首诊医疗机构的认证准入制度，由卫生行政部门对医疗机构的首诊资格进行认证，具备行医资格、必要的院前急救的条件和能力、必要的常见病、多发病二级医疗的标准，最后确定为具有医保报销资格和首诊能力的医疗机构。同时该机构与医联体中定点上级机构达成检验检疫的共识。
3、完善双向转诊的标准和程序。制定双向转诊指导原则和相关标准，使转诊程序化，简化手续，建议医疗机构的医保部门在网上实施简化审批。对于疑难重症和急救病人开展远程会诊，病情稳定后再转诊。
4、完善财政管理机制，保障医院公益性质。建议建立差别化的经费补助机制，随着公立医院行政层级和医院等级的降低逐渐增大投入比例，保障基层医疗卫生机构的有效运转。
5、明确考核指标，建立监管制度。建立科学、规范的考核监管制度，考核指标与绩效考核有机衔接。首先，考核指标要连续监测，将分级诊疗实施情况纳入医疗机构考核内容。二要医保部门应通过调整医保费用结算方式来约束医疗机构行为。三要建立监管制度，成立监管小组由专人负责，通过网络统计体系掌握监管信息。
（二）提高基层基本医疗服务能力
1、推进全科医师制度建设，完善激励考评机制。首先要建立完善的全科医生培养体系。通过规范化培训途径培养全科医生，考核并颁发合格证书，作为全科医师执业的基本准入条件。将规范化培训合格作为绩效工资待遇和职称晋升的重要条件。第二要建立完善的激励考评机制。改革医院内部绩效考核和薪酬分配制度，以健康管理、公共卫生、医疗服务工作量和辖区内居民健康状况作为考核和分配指标。
2、建立长效对口支援机制、依托多点执业政策盘活人力资源。建立长效对口帮扶机制，通过协议约束和适当经济补助促使大医院医生定期到社区开展医疗服务和培训。
3、适当扩大基层医疗机构基本药物范围。建议根据成都常见病和多发病的实际情况更新和扩大基本药物目录，保障首诊在基层顺利实施。同时，允许基层医疗机构配备一定的新药和特色专科药。
（三）建立医联体实现资源共享
建议以床位利用率高的三级医院为核心，以中心辐射周边，建设区域化医联体。联合体内医院对基层医疗机构转诊提供绿色通道，如动态预留床位和门诊号等。同时，也应推进紧密型医疗联合体的发展，以托管、并购等形式开展深度合作，确保优质资源共享。
（四）建设区域卫生信息平台
明确信息化统一标准，包括医院信息系统的标准化、规范化建设；共享患者病例信息和医院床位信息，落实双向转诊；预约挂号、双向转诊、远程会诊、异地医保报销等信息互通等。用健康卡实现我市区域卫生平台在公立医疗机构的信息互通功能，带动其它类型医疗机构加入区域信息平台，为分级诊疗提高信息化支持。建立医疗机构影像和检验能力评级制度，其他医疗机构认可检查结果。
（五）以医保调控实行差别化医保政策
1、优化不同等级医保住院报销比例。针对“越级”首诊的参保职工，报销比例降低20%-30%。同时，加大医保对基层医疗机构的倾斜力度。患者从下级医院转往上级医院，无须缴纳门诊挂号费，住院起付线标准按两级医疗机构起付线的差额计算，上级转回下级时无须计算起付线。
2、充分发挥门诊统筹基金的引导作用。严格将门诊费用报销限制在基层医疗机构，合理设定门诊统筹基金人均额度，细化不同等级定点医疗机构门诊费用报销比例、单次报销封顶线等政策。
3、充分发挥医保约束机制。对接纳越级转诊患者超过一定比例的医院，医保费用补偿比例视具体情况下浮10-20%。（作者：窦丰满系农工党成都市委会疾控中心支部主委、成都市医学信息所副所长）
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