关于城镇医保参保人员异地就医的建议

异地就医，是指参保人员因为各种原因其就医行为及所产生的医疗费用发生在非本统筹地区范围内的医疗机构。发生异地就医行为的情况主要有四种：一是异地安置人员，退休后随子女在外地生活的，二是在外工作人员，三是因本地医疗水平的限制需要转外就诊的，四是因出差、旅游等在外地突发意外、生病急诊等原因入院的。随着经济社会的发展，人们的流动频率越来越高，随之产生的异地就医情况越来越多，结算困难、管理困难等问题和矛盾日益凸显。

目前城镇医疗保险异地就医管理的方法主要有两种：一是因本地医疗水平限制需要转外就诊，需要经本地三级定点医疗机构会诊后，由副主任以上医师提出申请，经医院医疗保险管理科室审核，院长签字，报医疗保险经办机构批准，才可到异地指定医院就诊，而且异地就诊时间一般不超过30天。二是在外工作和异地安置人员可在当地选择1-2所乡以上当地定点医疗机构作为就诊医院。异地就医不管是门诊还是住院治疗的费用都要由参保人员全额垫付，出院后凭相关凭证，在规定的时间内回参保地经办机构按照政策报销。

城镇医疗保险参保人员异地就医存在以下主要问题：

一是报销困难，加重患者经济负担。首先，异地住院全部医疗费用由参保人员全额垫支，出院后回参保地报销，造成参保人员垫支负担过重，资金垫付压力较大。特别是因本地医疗水平限制需要转外就诊的，大多是危重病人，医疗费用本来就高，加之路途往返费用和陪护人员在外地的生活费用，进一步加重了参保人员的负担。其次，久居异地人员无论门诊还是住院都先由个人垫付，出院后到参保地进行报销，很不方便，而且造成参保人员人力、物力、财力上的负担。同时，由于目前不同统筹地区的药品代码、发票格式、费用清单不统一，参保地在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程，进行手工审核，使得报销周期延长，进一步加重了参保人员的经济负担。第三，由于不同统筹地区的经济发展水平不同，筹资和报销政策存在差异，当地的医疗机构对其他地区的医保政策并不了解，常常出现当地的医疗服务超出参保地医保政策而不能报销或报销比例不同，导致异地就医人员享受医疗待遇不公，实际待遇水平下降。

二是监管困难，异地之间缺乏交流平台。首先，医疗过程监管困难。目前医保信息系统建设还不能完全满足医疗监管的需要，异地之间没有信息互享平台，使参保人员身份核实较难，冒名住院、挂床住院现象难以杜绝。异地就医人员的医疗费用相对较高，导致少数人员采取欺诈行为骗取医保基金从中得利，提供假发票、病历等一整套手续已形成产业链，为医保部门的监管带来了较大难度。目前，医保部门人员少任务重，如果要对异地就医情况进行调查核实，就要进行函调或实地调查，需要投入相当一部分人力、财力，监管成本偏高。其次，医疗费用监管困难。由于医保部门监管力度有限，无法对异地医疗机构实现全方位、全过程监控，有少部分医院配合不到位，片面追求利益最大化，对患者的不合理要求听之任之，使医保部门无法有效管控医疗费用，确保医保基金的合理使用。据统计，异地就医住院总医疗费用一般情况下都能达到本地人均住院总医疗费用的2倍以上，可见医疗费用的可控性较差，既导致医保基金非正常流失，同时也损害了参保人员利益。

为此建议：

一是提高统筹层次，从源头上减少异地就医人数。彻底解决异地就医的管理问题最有效最直接的办法就是提高统筹层次，在政策上统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。可以采用分步走的办法，首先升级县级统筹，实现市级统筹，使各级经办机构、各定点零售药店、定点医疗机构与市级数据中心联网，使用统一的业务系统和医疗费用结算平台，实现医疗费用的全域结算，消除区域性流动就医的政策和管理障碍。在市级统筹的基础上，进一步实现省级统筹，解决全省范围内异地就医结算问题。

二是加强信息建设，加大监管力度。利用网络技术加快建立省级异地就医结算信息平台，使各地的医疗保险信息资源互通共享，并将对异地就医医疗费用的监控，纳入到参保人员就医地医疗保险经办机构的监管范围，提高管理效率和服务水平。

三是建立异地经办机构之间的协作联动机制。经办部门要加强与省内外重点城市之间的协作，建立联动机制，可采用“代办”、“代管”的方式，委托异地经办机构对参保人员的医疗管理提供服务，同时对医疗机构的医疗行为进行监管，对参保人员的异地就医行为进行监控，切实维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。

四是加大政府投入。政府有关部门要进一步完善相关管理制度，建立科学的管理体系；要加大财政投入，尽快建立省辖市医保信息数据中心（库）及异地信息交换平台，进一步改善医保部门管理服务和医疗监管力量不足的现状。

五是规范审核机制，提高工作效率。经办部门应进一步规范和统一医疗费用的审核办法，整合经办机构职能，优化经办管理，统一业务流程，加强业务培训，提高工作效率，增强工作的公开度、透明度，努力缩短报销周期，减轻异地就医人员负担。（农工党河南省委会）