中共十八大以来，我国深化医疗保障制度改革，建成世界上规模最大的基本医疗保障网，提出新时代多层次医疗保障制度体系建设的时间表和路线图。商业健康险是医保体系中的重要部分，具有针对性、灵活性、多样性的特点，既能弥补基本医保内自付部分和基本医保外自费部分，增强医疗保障的广度和深度，又能提高创新药保障水平，增强创新药发展的活力和动力。

2017年以来，商业健康险实现较快增长，但是与基本医保相比，整体规模较小，尚未充分发挥保障作用。同时，阻碍商业健康险进一步发展的因素逐渐显现。一是保障水平低，责任边界不清晰。部分产品同质化、免赔额高、赔付比例偏低，满足中高收入群体高品质医疗服务需求的合适产品较少，一些产品在门/急诊报销方面与城镇职工医保保障责任高度重叠。二是产品全流程服务能力较差，体验感不佳。产品设计、定价受到积累数据少、获取数据难等问题制约，服务形式主要为事后医疗赔付，较少介入事前事中健康管理。三是与基本医保联动能力弱，未形成良性互动机制。保险公司主观筛选参保人群导致产品供需不匹配，没有与基本医保在创新药的准入和保障上形成有效互补。四是普惠型商业补充医疗保险（以下简称普惠保）持续发展面临挑战。普惠保保费低、保障责任大的特性易引发逆向选择，打击保险公司运营积极性。

为此，建议：

一、加强引领，切实发挥商业健康险补充保障作用。一是引导保险公司或行业协会提供特色鲜明、保障充分的多种类型的健康险产品，开发基本医保外报销限制少、报销范围广的产品，激发社会参保积极性。二是在北京、长三角、粤港澳大湾区、海南自贸港等中高收入人群集中地区，鼓励医疗机构和保险公司深化合作，探索商业健康险供给更多高品质医疗服务。三是基本医保进一步明确未来调整的指导原则，健全医保药品目录动态调整机制，明确基本保障的边界，给商业健康险留出清晰的发展空间。

二、强化协同，提高商业健康险服务能力和保障效率。支持保险公司参与医疗保障体系建设，实现行业及领域内有关机构的互联互通。一是拓宽数据来源渠道，加强与医保部门、医疗机构深度合作，依法依规共享必要数据，善于进行二次加工，提高医疗数据梳理、建模、评价能力，实现风险精准评估。二是积极探索“保险+健康管理”模式，从“保疾病”向“保健康”转变，从被动赔付变为主动的事前管理，探索保险公司以自建医院或与医疗机构战略合作等形式，形成保险与医疗健康服务的闭环管理。

三、完善政策，优化商业健康险与基本医保的互相叠加保障效能。实现市场“无形的手”和政府“有形的手”双向发力。一是构建良性互动。在疾病预防和愈后康复两端着重发力，与基本医保建立起关于防、诊、控、治、康的全方位保障。积极与医疗机构、协会合作开展调研、共同推进试点，研究加强针对我国新增患者多、致死率高的肿瘤等重大疾病医疗保障，与基本医保形成互补。二是建立基本医保与商业健康险相结合的创新药报销机制。研究制定商业健康险药品目录，探索风险共担支付模式，与国家医保目录形成有效衔接，协同推进医药服务供给侧改革，给药企留出适度的利润空间用于创新药物再研发。

四、评估实效，切实发挥普惠保补充保障功能。进一步优化普惠保，充分发挥准入门槛低、人群覆盖广、保障作用突出的特点。一是国家层面制定必要的规范性文件，地方层面指导保险公司设计符合当地社情民情和疾病谱特点的保险产品，引导保险公司坚持愿保尽保原则，不拒保高风险人群，规范赔付率，有效管理超赔风险。二是结合推动共同富裕，畅通“三次分配”慈善捐款和基金补充进入普惠保资金池的渠道。

建议承办单位：中国银保监会、国家医保局