建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系是我国医疗保障制度建设的目标要求。社会医疗保障的基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。基本医疗保险方面，我国职工和城乡居民实施分类参保，保障待遇实行清单制度，全国统一基本制度、基本政策、基金支付范围。补充医疗保险制度包括职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险。职工大额补助是在医保制度建立初期，各地按照《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发〔2000〕42号）自行建立的制度，没有统一规范的顶层设计；居民大病保险是2012年起各地相继启动试点，2015年《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办〔2015〕57号）要求全国范围内全面推开，并提出了比较详细的工作要求，运行至今相对完善成熟。

一、职工大额医疗费用补助基本情况

以辽宁省为例，辽宁省各市在职工基本医保市级统筹的基础上，均建立了大额医疗保险制度，年度缴费每人每年80~120元不等，保障限额普遍在40万元以上。职工和退休人员缴纳了大额医疗费用补助费即享受大额医疗保险待遇，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时，由大额医疗费用补助支付医疗费用。辽宁省各市基本医保年度最高支付限额差异比较大，沈阳、大连职工基本医保年度最高支付限额分别为15万元、25万元，其余各市都在10万元以下。因东北老工业基地职退比低、青壮年人口外流严重，职工医保基金收支风险严峻，鞍山、抚顺、本溪、锦州和营口年度最高支付限额仅为6万元，是本地年人均工资收入的1-2倍，保障能力严重不足，发挥职工大额医疗费用补助作用显得尤其重要。

二、存在问题

职工大额医疗费用补助国家没有统一规范文件，各地运行中部分用人单位和职工不参加大额医疗费用补助，参保率和基金征收没有保障，很难发挥大数法则和共济平衡的保险效应，基金运行不可持续。各地用人单位的在职和退休职工参保意愿不统一，难以全体职工参保缴费，个人和单位如何分担也各不相同。个别地区采取职工医保与大额医疗费用补助强制征收，企业和参保人在缴纳职工医保同时必须统一缴纳大额医疗费用补助。但因职工大额医疗费用补助为非强制性医疗保险，没有法律支持，医保部门面临风险。大额医疗费用补助容易出现“有病参保、没病不参保”等逆向选择问题，削弱了风险分担、互助共济的保障作用。

职工大额医疗费用补助的保障水平，是基于统筹基金支付额度进行制定的，居民大病保险的保障待遇，是基于参保人员个人自负费用水平来设计的，辽宁全省居民大病保险支付上不封顶，因此两者相对而言，大部分地市居民大病保险实际待遇水平高于职工大额医疗费用补助的待遇水平。

三、建议

（一）加强顶层设计，将职工大额医疗费用补助转为职工大病保险模式。鉴于国内部分地区在实际工作中，已经将职工大额医疗费用补助转换为职工大病保险模式，进行了有益尝试，建议国家统一予以规范，参照国办〔2015〕57号文，出台职工大病保险文件，与居民大病保险相对应。

（二）完善职工大病保险筹资机制。一是实行职工大病保险和职工基本医保统一参保登记、统一征收核定。各地医保部门负责统一参保登记、缴费核定，税务部门统一征收。二是允许参保人员利用医保个人账户基金为本人、子女和父母投保职工大病保险。三是落实新医改方案相关规定，鼓励有资质的商业保险公司承办职工大病补充医疗保险业务。

（三）规范大病保险承办服务。规定商业保险公司从事职工或者居民大病保险业务必须具备的条件。制定大病保险业务服务管理行业标准。明确规定大病保险在出现结余时，结余返还的程序和方式，以确保结余返还的正当性。规范保险公司退出程序及对遗留问题的处理机制，确保参保人员利益不受损害、地方政府不陷入被动。建立大病保险招标备案制度和医疗保险行业自律公约，避免无序竞争。