案由：

以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和肾脏病为代表的慢性病已成为威胁人类健康的重要公共问题。我国慢性病表现为发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出率高和控制率低的“四高一低”现象。慢性病消耗了大量的医疗资源，疾病负担已经严重影响到政府关于医疗、公卫、医保、药物、经济等方面的决策。据统计慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%，导致的死亡占我国总死亡人数的86.6%。

慢性病管理包括对疾病的筛查、病案建立及全周期病案管理、跟踪随访、宣教培训、临床诊疗、阶段性评估与质量控制管理等若干环节，对慢性病开展规范化管理，通过对慢性病人群的早干预、早治疗、持续规范化管理，有助于延缓疾病进程，降低慢性病致残率和死亡率，降低患者乃至全社会的疾病负担，全方位、全周期地保障人民健康，已成为落实“健康中国”政策的重要环节。

多年来，国家在各地开展了慢性病防治相关试点工作及探索，包括社区模式、医院-社区慢性病一体化管理模式、疾控中心-综合医院-社区医疗服务中心一体化管理模式、三级垂直管理模式等等，但是慢性病管理与人民群众的期待仍有较大的差距。大多数患者的就诊习惯仍然是“平常疏于管理，有病上大型医院就医”。一是慢性病相关的监测、防治能力在乡县、街道、社区等基层医疗机构有待提高，二级以上医院虽拥有较高的专科诊治水平及完善的培训体系，医疗资源却相对紧张；二是我们缺乏医保物价政策匹配，一些地区的医保针对疾病的报销政策倾向“重住院、轻门诊”，不利于引导形成良好的慢性病健康监测和治疗的健康素养，慢性病管理成为了我国疾病防控体系的短板。

建议：

一、建立医防融合，上下联动的慢性病管理体系

推进形成由疾控、二级以上医疗机构，基层医疗机构共同管理的慢性病管理模式，制定指引，建立专病数据平台及质控体系，建立专科+全科对患者共同管理的模式，从疾病治疗、饮食、运动、生活方式等方面整体提升疾病防治水平。

二、科学制定慢性病早期诊治的医保支付政策

学习我国部分城市的实践经验，患者一旦确诊为高血压、糖尿病，即给与门诊慢性病的待遇，从而促进了患者的早期治疗和干预，最终降低了社会总体医疗负担。建议调整医疗保险政策，对于慢性病患者，应在疾病确诊的早期获得门诊慢性病的身份，享受相应的门诊慢性病待遇，可以给与一定的支付定额或比例，在一定程度上促进患者早期规范治疗和管理。

三、科学制定慢性病管理的物价医保政策

医生对于慢性病患者的日常管理属于医疗行为，包括门诊病案建立及病案全周期管理、跟踪随访、宣教培训、阶段性评估与质量控制管理等，科学制定慢性病全周期管理环节中的物价医保政策，有益于增加患者对慢性病管理的依从性，有鼓励医疗机构对慢性病全周期管理的积极性。

四、科学制定慢性病管理质量控制的的物价医保政策

慢性病全周期管理的质控管理环节非常重要，以“数字化改革”为契机，建立智能管理系统，将慢性病患者的关键医学指标监测结果进行跟踪记录，形成对患者慢性病个体化质量管理评估。科学制定基于慢性病管理质量控制的医保支付政策，有助于促进医疗单位不断提高慢性病管理质量的追求。