乡镇卫生院作为农村三级预防保健网的枢纽，在农村三级医疗卫生服务体系中居承上启下的关键位置，对保障农村居民身体健康和农村医疗卫生事业发展具有非常重要的作用。自国家医改实施以来，我国相继发布分级诊疗与医联体建设等相关政策，并对乡镇卫生院人才培养、设施设备、发展规划等方面给予政策保障与财政投入，但乡镇卫生院总体发展不尽人意，不平衡不充分问题突出，除少数( 约占 20% 左右) 发展势头良好外，大部分乡镇卫生院不景气，由于病人少、医疗收入少、职工无事可做、工资发不全、人员留不住，基本生存面临极大困难。目前乡镇卫生院发展面临着困境，极不适应新时代农村发展及乡村振兴需求，必须高度重视。

一．乡镇卫生院发展面临的困境及成因

1.工资负担沉重，缺乏正常的资金来源

目前多数乡镇卫生院定位公益一类事业单位，财政应该全额拨款。但据了解，财政全额拨款人头费的县( 市、区) 毕竟是少数，大部分县( 市、区) 没有全额拨付人头费，有的县( 市、区) 名义上人头费全额拨付，但实际上包含基本公共卫生服务项目补助经费和药品零差价补贴。目前乡镇卫生院的收入来源主要是财政部门拨付的药品零差价补助、国家公共卫生服务项目补助和医疗收入，但由于医疗收入少，如何保工资成为多数乡镇卫生院最为关切的问题。对现有收入水平的不满意以及缺乏有效的绩效工资奖励机制，无法有效调动医务人员积极性。

2.差异化的基本药物管控制度使乡镇卫生院陷入尴尬境地。

按目前政策规定，乡镇卫生院使用的药品必须全部采用基本药物并通过平台采购，而县级及以上医院使用的药品并非全部基本药物( 非基本药物药品占 30% 以上) ，这一差异化的基本药物管控制度使乡镇卫生院与县级以上医院相比可供选择使用的药品种类和数量受到很大限制，调研中县级医院大约有700余种品规的药品，而乡镇中心卫生院只有100余种，难以满足居民个性化用药和习惯用药需求。就目前而言，乡镇卫生院本应作为接纳农村疾病患者的主阵地，但由于乡镇卫生院的药品品种不全，无法满足患者需求，自然导致部分农村患者直接奔向了县级及以上医院，这是大医院人满为患、乡镇卫生院门可罗雀的直接原因。这一状况既增加了患者负担和大医院的拥挤程度，又减少了乡镇卫生院的医疗收入，导致乡镇卫生院既缺药又缺钱，无法实现小病不出村，常见病不出乡的分级诊疗目标。

3.医保限额政策严重制约了乡镇卫生院正常发展

医保限额政策本意是防止小病大治、节约医保资金支出，但这一政策在实际执行过程中往往保大欺小、对乡镇卫生院给予的额度较小，使之不敢积极收治病人甚至存在撵病人现象， 本来乡镇卫生院能正常诊治的病人被迫撵到大医院诊治，使乡镇卫生院该有的收入流向了大医院， 这也是大医院人满为患、乡镇卫生院门可罗雀的另一个重要原因。从实际情况看，到大医院诊治必然多花钱，反而推动了小病大治，同时也浪费了大医院的医疗资源( 如轻病号占床位多，影响重病号的及时救治) ，有违医保限额政策的初衷。

4.分级诊疗缺乏硬措施，乡镇卫生院难以从中受益

2015 年以来，国家全面推行分级诊疗制度，希望通过基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动等措施将医疗资源向基层引导，这对乡镇卫生院而言本是一个难得的发展机遇，但目前对分级诊疗的保障措施仅仅是单独运用经济手段进行调节( 主要是提高基层医疗在医保中的报销比例)，由于手段不硬、缺乏配套措施，加之医保限额政策与该项政策相掣肘，使其激励分级诊疗的效果大打折扣，乡镇卫生院从中受益不大。

5.人才队伍总量不足，素质偏低，人心不稳

在乡镇卫生院工作不但收入水平低，而且晋升职称也比较困难，获得感差、成就感低。调研中了解到每个乡镇卫生院只有 3 个高级职称指标限额，只要现有高级职称人员不退休，年轻人很难晋升高级职称。这种状况自然导致优秀人才引不来，另外，在乡镇卫生院工作，由于经费紧张，职工很少有外出培训学习的机会，影响职业发展。

二．破解乡镇卫生院发展困境的对策建议

1. 建立乡镇卫生院人头费托底保障制度，实施差异化发展策略

乡镇卫生院定位公益一类事业单位，由财政全额拨款，但政府财力有限，加之部分乡镇卫生院有较多的医疗收入，且彼此之间有较大差异，我认为政府对乡镇卫生院财力投入不宜搞一刀切。调研发现，当地财政对人头费全额拨款的乡镇卫生院目前多数处于人浮于事状态，由于工资全部发放，绩效工资很少，加之医保限额政策的束缚，基本形成大锅饭状态，工作缺乏积极性，这说明对乡镇卫生院定位为公益一类事业单位并实施全额拨款的政策并不可行。由于受基础条件、地理位置、区域人口等多方面影响，乡镇卫生院之间收入差异较大，为此在政策掌握上不必一刀切、均定位于公益一类事业单位。建议建立乡镇卫生院人头费托底保障制度并实施差异化发展策略，对有些基础条件好、实力较强、即使财政不支持或少支持也具有较强自我发展能力的乡镇卫生院，将其定位公益二类，财政不拨甚至少拨人头费，而给予特殊分配政策和运营自主权、加大绩效工资比重，鼓励自谋出路加快发展，并视情况逐步引导转型为二级医院; 而对医疗收入少、发展举步维艰、面临生存风险的乡镇卫生院，财政要视情况加大人头费拨付比例予以兜底，既确保乡镇卫生院工资正常发放，又能充分调动工作积极性并稳定队伍。  

2．提高非基本药物比重，按药品销售额发放药品零差价补贴

基本药物制度虽对降低基层医疗风险有积极作用，但对乡镇卫生院和村卫生室更好地满足患者用药需求造成很大制约，所带来的副作用也不可低估。建议在县域范围内首先要取消差异化的基本药物管控制度，参照县级医院的控制比例，允许乡镇卫生院采用一定比例的非基本药物，乡镇卫生院可以通过提供药品代购服务，甚至允许正规药店在乡镇卫生院设立非基本药物代销点等，充分满足患者用药需求，以增强乡镇卫生院对患者的吸引力; 其次，财政部门要动态调整药品零差价销售补助资金数额，不能多年不变，应该按不同类型药品销售额及各自相适应的比例发放补贴。

3.运用经济和行政双重手段推进分级诊疗

建议明确规定乡镇卫生院、县医院适宜诊治的病种、承担的责任，对县医院、乡镇卫生院制订分级诊疗标准和双向转诊标准，建立住院患者病情评估体系，明确什么类型的疾病必须在何种类型医院诊治，适宜在乡镇卫生院诊治的病人如想到县级医院就诊，要办理转诊手续，如果乡镇卫生院能治疗，建议病人不要转诊; 如病人及其家属在没有办理转诊手续的前提下，坚持到县医院或其他上级医院治疗，医保不予报销。与此同时，政府相关部门要加强监管，对各个医疗机构要严格考核，加大奖惩力度。

4.赋予乡镇卫生院养老服务新职能，开展医养结合和养老服务

目前各级政府对医养结合和养老业发展越来越重视，从今后发展趋势看，各种养老方式都必须是医养结合的，都必须有医疗卫生机构提供保障，但养老业中的医疗服务不需要高端医疗资源，乡镇卫生院多数是一级、二级综合医院，最适合开展医养结合和养老服务，是开展医养结合养老服务的主力军，在卫生院基础上新建护理院，新增康复和养老服务，开展医康养一体化型医养结合养老服务; 托管周边的敬老院，开展两院一体型医养结合养老服务; 到养老机构设立分院与其嵌入式合作，开展养老机构 + 医疗服务整体外包型医养结合养老服务，承接小型养老机构购买医疗服务，开展小型养老机构 + 购买医疗服务型医养结合养老服务。

5. 建立和完善乡镇卫生院的目标考核和绩效考核制度

目前看，提高乡镇医务人员工作积极性需要重点在收入分配环节加大绩效工资所占比重，各个乡镇卫生院都要建立以服务数量、服务质量和服务对象满意度为核心的绩效分配制度。无论是基本医疗还是基本公卫服务，都要进一步加强绩效考核，并按绩效考核结果兑现奖惩，实现多劳多得、优绩优酬，以充分调动乡镇卫生院职工的积极性。

6.贯彻强化基层、重心下移、资源下沉理念，提高乡镇医务人员的社会地位和业务素质

一是要解决好乡镇医务人员职称评定问题。建议大幅增加乡镇卫生院中高级职称指标数量，评定职称时不看论文数量，而重点考察业务工作绩效，以此吸引更多的人才来乡镇卫生院工作。二是为乡镇医务人员留出职业发展空间。如大的医疗机构招聘人才，先要到乡镇卫生院工作一定年限，达到规定工作年限并表现优秀者可以调回大的医疗机构，也可以提高一个职称档次后继续留在乡镇卫生院工作。三是在卫健系统评优树先方面，适当向乡镇医务人员倾斜。四是建立乡镇医务人员岗位培训长效机制，每年每人都制订明确的培训目标计划以及参加经验交流会的目标计划，采取走出去与请进来相结合的方法，强化培训和经验交流。五是借助医联体，采取与大医院双向挂职交流等形式，通过双向交流，提升医务人员业务素质。