一、理由综述

医疗保障制度包含基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助、补充医疗保险与商业健康保险在内的制度体系，与其他社会保险制度之间具有很大的差异。现行法律规定与医疗保障制度的改革发展已不相适应，导致医疗保障制度的改革和推行缺乏法治引领和保障。

（一）法律体系对医保制度支撑不足。

现行法律、法规仅对医疗保险、生育保险的制度模式、覆盖范围、资金来源、享受待遇的条件作出了原则性规定。不能适应制度内容多样化、覆盖人群扩大化、利益关系复杂化、改革困难具体化等改革发展趋势，不能有力支撑医疗保障制度的具体运行和整体发展。

（二）法律规范与医保改革不相适应。

医保制度从《社会保险法》规定的医疗保险扩展为医疗保障，中央到地方的四级医疗保障机构也已成立，现已探索开展“4+7药品带量采购”、“医保目录谈判”、“职工基本医疗保险与生育保险的合并实施”等一系列改革。而社会保险法关于医保主管部门、参保登记程序、缴费条件等规定已明显滞后于发展实际。同时，改革势必触动利益格局，很多实际问题又缺乏具体依据，如医保监管和执法中，对各种医疗乱象存在固定证据难、调查取证难，违法违规界限不清、行刑衔接不畅、违法犯罪审判处罚难等，对保障参保人的合法权益和基金安全可持续缺乏有力的法律支撑。

（三）法治运行与保障需求差距较大。