习近平总书记指出：“确保人民群众生命安全和身体健康，是我们党治国理政的一项重大任务”。全面实现我国社会发展现代化目标，特别是医疗卫生现代化，是当前改革发展中一项重要目标和任务。自新医改推动实施以来，中央积极推进分级诊疗制度的具体落实。2015年，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，以强基层为重点，完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等4个方面提出意见。同时，同步推动医联体及医共体建设，旨在全面落实分级诊疗制度，计划在“十三五”期间基本完成分级诊疗。

目前看，各地按照国务院指导意见，开展相应工作，初步开展了分级诊疗等相关工作。但总体上看只是初步形成了分级诊疗的框架。分级诊疗的运行和服务能力、软硬件设施、社会效果的发挥等，尚存在许多问题和不足，预期作用和效果尚未形成。在当前公共卫生事件频发，“医疗挤兑”严重的情况下，加速推进和完善分级诊疗制度建设和改革基层医疗体系势在必行，刻不容缓。

一、存在的主要问题

一是服务能力严重不足。目前基层一二级医疗机构专业人员匮乏，人才梯队配置不合理，缺乏内生动力，基层医疗单位招人难、留人难，且绩效不能激发医务人员的工作积极性。由于能力弱、责任大、收益低的综合效应，由此形成高频率的推诿患者现象，形成恶性循环。基层医疗服务能力不足，服务质量欠佳，不能获得群众信任，所以形成三级医院人满为患，不停扩增床位仍不能满足需求，一二级医疗机构则车马冷落、门可罗雀，客观上加剧了“看病难、看病贵”的社会效应。根本原因就是基层诊疗和服务能力这一医疗“供给侧”提供的相关服务能力不足。

二是运行机制不畅。从目前的医联体、医共体转诊比例看，向上转诊比例较大，而向下转诊者极少。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗目标难以实现。究其原因，除患者本人意愿外，还是医联体、医共体的管理模式、运行体系不健全。在收治层级的硬性政策限制、部门协同、分工协作、医疗资源共享、利益风险共担等机制上均不规范和完善，导致这一问题的出现。

三是政策调节和支持力度不够。公立医院首先应当体现公益性质，其主要硬件投入、维护和适时更新以及人员开支，均应由政府投入。但由于医改政策的摇摆，医疗机构的公益性定位受到了市场化冲击，导致政府投入不足，欠帐较多。

目前，一级医疗机构人员开支一般由政府财政负担，二三级医疗机构人员除少数在编人员由财政负担外，其余人员的支出、基础设施的完善、医疗设备的维护更新等均由其自行负担，形成了公立医院以经济效益最大化为主要目的态势。而且，基层初级医疗机构和三级医疗机构医保报销差距很小（最大仅为20%），这一政策达不到引导患者分级诊疗的政策调节作用。根本原因在于对公立医院的公益性定位认识模糊，导致投入不足且相关政策和分级诊疗不相配套。

二、对策建议

上述问题的存在，影响和制约分级诊疗制度的真正落实和相关工作的具体开展，基层医疗机构的应有功能未能体现和发挥。此次武汉新冠病毒疫情爆发，更集中暴露了目前基层分级诊疗的弊端和问题，因此必须以问题和不足为导向，从以下几个方面入手改进，完善和规范分级诊疗制度。

一是明确公益定位，加强支持力度。总书记指出：公共医疗卫生事业事关人民群众健康和生命，事关国家和社会稳定大局。同时指出：要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例。因此必须深刻理解总书记的相关要求，并进一步明确公立医院的公益性质，全面贯彻党的卫生和健康的大政方针。结合深化医疗改革，加大对公立医院，特别是基层医疗机构的投入力度，确保公立医院的人员开支及硬件设施完善。一方面，提升基层医疗机构的设备层次，以硬件上保障基层医疗服务能力；另一方面加大财政保障支持力度，克服由于经济效益优先的运营方式，妨碍分诊分流的截流问题发生，使有序分诊分流，真正具有可行的基础。

二是强化人才培养和提升服务水平。医疗水平的根本基础在于医疗人才，只有解决好人才培养和配置的问题，才能从根本上提升基层医疗的服务水平，赢得广大人民群众对基层医疗的信任和认同。因此，首先要针对基层医疗机构和分诊制度的要求，全面落实总书记提出的加强专业全科医生的培养，特别是各大医学院校均应设立相应专业，从根本解决基层医疗机构专门人才匮乏的问题；其次，要进一步利用好当前医联体、医共体资源共享的作用，特别是要细化和完善现行的医疗资源下沉的可操作性，使人员真正留得下去、沉得下去，达到改善基层医疗机构专业医疗人员匮乏的局面和态势。体系内医生晋升之前，要把在下级医院进行一年或者半年的专业服务作为晋升必备条件之一，包括开展某项新技术、授课培训等，加强医疗体系间医生的紧密协作；再次，要充分利用现代化通讯手段和设施，发挥远程诊疗的作用和效果，达到提升基层医疗机构的水平和有效有序的分级诊疗目的；最后，通过分级诊疗形成对常见病、多发病以及疑难病症诊疗的分流，倒逼三级医院在高精尖诊疗能力上下功夫，推动医疗水平整体提升。

三是理顺配套制度机制，优化外部配套政策调节作用。分级诊疗制度作为国家总体医疗政策的一部分，完善和落实离不开相关的配套制度机制环境的影响和作用。首先，在加大对公立医院基础设施、人员开支支持力度的同时，考虑到财政投入的有限额度外，是否可以参照国际通行做法。根据实际医疗服务的质量，调整医疗服务价格。其次，进一步完善分诊制度，逐步理顺基层首诊、双向转诊的就医制度，上下转诊要有医保政策上的倾斜。医保在实行按病种付费的同时，建议同时根据诊疗级别规定收治患者病种，通过医保政策推动和促进分级诊疗。