杜黎明：建议深入推进医改，切实缓解群众"看病贵"
来源：农工党中央宣传部 时间：2016-03-17 00:00:00 编辑：胡文生
新一轮医改自2009年启动以来，医疗保障体系初步建立并不断成熟，基层医疗机构改革有效推进，基本药物制度建立，公立医院改革全面推开，总体成效初步显现，医改取得阶段性成果。但不可否认的是，社会对医改效果评价并不高，到底是什么原因导致这种结果呢？
其原因主要为国家虽对医改投入巨大，但群众医药费用负担并未减轻，反而增加，“看病贵”并未缓解。据中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014—2015）》我国政府卫生支出的金额从2008年的3593.94亿元上升到2012年的8365.98亿元，增加了4772.04亿元，较2008年上涨了132.78%；个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%；但从实际支出的金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，增加3778.69亿元，较2008年上涨64.31%。也就是说，5年间群众看病自付费用不减反增。
一、当前我国“看病贵”的主要原因
国家对医疗卫生投入不断增加，各种改革措施不断推出，“看病贵”不能得到缓解，尽管原因是多方面的，但关键有以下几点：
（一）医药价格形成机制不科学，导致医药费用增长和患者负担增加。尽管2015年国家发改委等部委出台《推进药品价格改革的意见》，但全国科学的医药价格形成机制尚未形成，目前医疗服务明显低于成本，药品、高质耗材价格严重虚高客观存在。由于医疗服务亏本，且当病患数量固定时医疗服务的项目量及其费用增加弹性不大，医院只能谋求从药品、耗材及检查中获得补偿，放松对药物和高价耗材使用管理，默许医生多开检查，提高医院收入；由于药品价格虚高，在高额回扣诱惑下，一些医生滥用药品、耗材，过度诊疗。即使在实行药品零差率的公立医院试点医院，由于药品耗材回扣的吸引，过度诊疗行为仍然难以解决。过度诊疗导致医药费用持续攀升，群众医药负担难以缓解。
（二）基层医疗机构激励性不够，小病患者涌向大医院导致费用负担增加。医疗卫生行业是一个特殊行业，集高技术、高强度、高风险于一体，医务人员收入应与其付出相当。按照国外及和国内部分地方医改情况看，医生薪酬水平一般为社会平均工资的3-4倍左右，护士一般为1.5-2.5倍左右。由于我国尚未建立体现卫生行业的薪酬制度，多数省市基层医疗机构改革中医务人员工资标准参照或略低于教师工资，不少地方实行收支两条线，超收部分奖励机制不健全，基层医疗机构和医务人员干多干少一个样，对医疗服务的积极性不足，即使部分能诊治的疾病也推诿病人至上级医院。由于大医院成本较高，致使医药费用和患者经济负担增加。
（三）医保管理粗放，资金使用不合理而增加患者费用支出。医保部门对供方即医院的费用控制，多数通过经费总量包干或服务流量包干的方法实现；有的地方将经费总额切块后估算分解到各定点医院，对每年度、每季度甚至每个月份的资金支付额度实行封顶。对诊疗合理性管理不够，对超出限额或规定范围的部分不予结算或不予全额结算。有的医院病人收不满、经费指标闲置难免会动人数“挂床”、经费“虚报”的歪脑筋。有的医院“门庭若市”却愁容满面，因为超出限额的部分不仅不会实现赢利，反而会成为医院内部消化的负担。在这种情况下，医院往往通过开具处方让病人缴费取药规避医保，从而增加了患者经济负担。
二、切实缓解“看病贵”的建议
减轻群众医药负担、让群众看得起病是医改的主要目标之一。针对以上原因，提出以下建议：
（一）纠正医药价格扭曲状况。医药价格扭曲是影响医药卫生体制改革深入推进和改革效果难以逾越的障碍。建议国家有关部委尽快完善相关政策，建立科学的医药价格形成机制。一是国家部委尽快出台药品集中采购、医保控费的规范性文件，出台药品支付标准指导意见，便于各省市执行。通过多种手段充分压缩药品、高质耗材虚高价格。二是提高医疗服务价格。在压缩药品、高值耗材虚高价格的同时，按照医务人员劳动力生产和再生产成本科学确定医疗服务价格，改变医疗服务价格偏低的状况，使医务人员医疗服务的价值能够得到体现。通过减低药品耗材价格、提高医药服务价格，实现医疗费用总额控制、结构优化，提高医疗机构有效收入，为建立适合卫生行业的薪酬制度、提高医务人员待遇提供条件，促进医疗机构和医务人员提高技术、改进服务，同时不增加群众医药负担。
（二）建立适合我国卫生行业的薪酬制度。建议有关国家部委借鉴国内外改革经验，结合我国经济社会发展状况，充分考虑卫生行业“高技术、高强度、高风险”的特点，建立适合我国医疗卫生行业的薪酬制度，同时绩效工资总量要突破事业单位平均工资限制，体现行业特点，加大奖励性绩效工资比例，充分调动医务人员工作积极性，使医疗机构和医务人员自觉拥护改革，成为推动改革的主力军。
（三）配套医保政策改革。医院的收入来自政府投入、医疗保险支付和患者个人三个渠道，破除以药养医还必须做好医保制度的配套改革。一是要政府加大对新农合、城镇居民医保、城乡医疗救助等基本医保制度的财政补助力度，扩大覆盖面、逐步提高报销比例，加强各项制度间的衔接。二是加快按项目付费的支付方式改革，尽快在全国实施按病种付费、总额预付的医保支付方式。三是改革医保资金监管体制，推动主要由行政主管部门监管改变为主要由第三方机构监管。
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