在十二届全国人大二次会议上，第十二届全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华向大会提交建议，完善医保基金先行支付制度。

葛明华代表指出，《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称暂行办法）自2011年7月1日实施后，虽有威海、厦门、宁波等市出台了医疗保险基金先行支付实施细则，但更多省市经办机构认为实施细则缺乏，尤其侵权责任认定、基本医疗保险待遇结算处理、代位追偿法律和追偿失败经费补偿等问题，制约了这项惠民制度的落实和可持续发展。
    以浙江为例，宁波出台《关于规范我市医疗保险基金先行支付工作的通知》和《医保基金先行支付操作流程》，杭州市本级制订了医疗保险先行支付内部流程，这两市先行支付走在全省前列。但截止2013年底，全省76个职工基本医疗保险统筹地区中，近三分之二尚未进行医疗保险基金先行支付具体操作，对申请人进行登记等待处理的达200起左右，以交通肇事逃逸、外伤找不到第三人的情况居多。

葛明华代表在建议中指出了实施医疗保险基金先行支付制度的主要难点：

1、侵权责任和标准认定未明

《暂行办法》规定，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。在实际工作中，除交通侵权行为责任认定外，诸如受动植物、建筑物、自然灾害等外力导致的侵权伤害，责任认定部门和责任认定标准没有明确。
          第三人不支付有两种情况，包括有能力支付却拒不支付和没有能力支付或者暂时不能立即支付。第三人不支付评判标准是什么？凭申请人口述还是哪个部门的证明文件？经办机构认定授权不明，自由裁量权的岗位风险和纠纷将不可避免。

2、财务处理相关规定概念不明

《暂行办法》第三条和第十二条规定，未确定第三人责任时由基本医保基金先行支付，有关部门确定第三人责任后再按照有关部门划定的第三人责任依法追偿先行支付数额中第三人应承担部分。

《社会保险法》第三十条明确规定应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
         债权性质的先行支付款项直接在医疗保险待遇中列支有失妥当，存在侵占医保基金之嫌疑和审计风险。此外，诸如先行支付时发生的医疗费用是否应该列入年度统筹累计，自付部分是否可以享受综合减负或大病补助，也涉及不同基金的计算和后续的财务处理。

3、追偿未果款项的核销途径不明
         先行支付制度规定，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。然而《社会保险法》和《暂行办法》没有进一步明确先行支付产生的大量垫付资金无法追偿时的核销途径。据了解，杭州市2011年7月到2012年底一年多经办60余笔，垫付资金上百万元，到目前为止追偿金额为零。先行支付没有明确支付限额和时间跨度，碰到需要长期救治和康复理疗的，累积先行支付费用将无法预料。一旦医疗机构、受害人和第三人恶意串通，或某些工作人员滥用先行支付许可权力，无疑将大大增加医保基金的压力和流失风险，最终将影响先行支付制度的可持续。

4、代位追偿法律和协调机制有待完善

代位追偿，是保证基本医疗保险基金先行支付后基金安全的重要措施。《社会保险法》没有明确相应的代位规定，司法实践也存在盲点。参保人员在享受医疗保险先行支付后，具有向侵权第三人请求其他赔偿的权利，医疗保险经办机构的代位追偿与受害人的民事侵权赔偿竞合问题如何解决，人民法院对此类案件的民事赔偿请求权是择一行使，还是合并行使，抑或分别行使，目前尚无明确的法律规定和实践。

《暂行办法》规定医保基金先行支付的追偿主体为医疗保险经办机构，经办机构没有执法权，先行支付仅靠医保经办机构独家是无力做到的，需要行政、司法、金融等多个部门协调配合，否则调查、认定和代位追偿等工作无法顺利实施。

5、经办能力不足和经费保障问题造成执行困难
         医保基金先行支付，程序复杂，需要人员调查、核实、部门协调和事后追偿，要履行这一全新职能，经办机构不仅专业人才缺乏，力量不足，调查、代位追偿活动产生的差旅、住宿、诉讼等费用，随着款项追偿未果案例的增多，经费补偿渠道不明将给经办单位日常工作造成运行困难。
         加强顶层设计，尽快出台先行支付实施细则。建议由人保部牵头，联合财政、审计、法院、人民银行等部门联合发文，以行政法规的形式明确各部门职责及工作流程，使先行支付的惠民政策有章可循,落到实处。

为此，葛明华代表提出了具体的建议：

1、明确责任认定部门和操作方法。建议参照宁波市的处理方式，由医保经办机构稽查部门通过询问笔录的方式进行审核认定，笔录应由当事人双方签字确认（无明确第三人的除外），并告知欺骗行为应负的法律责任。也可考虑先行支付的前期调查认定和后期追偿由劳动保障监察部门介入。

2、明确规范先行支付的财务处理。社会保险基金目前按收付实现制进行会计核算，建议依照权责发生制灵活处理，具体参照财政部发布的《企业会计准则第25号—原保险合同》中关于保险人承担赔付保险金责任应收取的代位追偿款的会计处理和会计准则中的客观性原则，建议先行支付的医保基金按债权处理，在应收账款一级科目下增设“应收代位追偿款”明细科目，发生先行支付（或确认先行支付）时借记本科目，贷记支出户存款，收到代位追偿款时借记支出户存款，贷记本科目，期末余额直观反映未收金额等。

3、明确挂账款项的核销途径。基本医疗保险基金作为保障所有参保人的专项资金，不论何种情况先行支付的资金都不应由基本医疗保险基金列支。我国宪法规定，政府具有提供社会保障和社会救济的法定义务，建议配套细则能取得财政部门和审计部门的支持，明确先行支付资金由医疗保险基金垫付，追偿失败的款项由政府落实专项资金给予弥补。

4、明确代位追偿的法律操作和协调机制。建议在实施细则中规范先行支付代位追偿的法律操作程序，在明确医保经办机构是医疗保险先行支付实施主体的同时，强化行政、司法、金融、财政等部门的沟通协调及职能，建立协调工作小组，对先行支付的工作流程予以明确。

5、建议加强基金监管和经办能力建设。经办机构要定期形成医保基金先行支付业务报表，依法及时进行追偿。同时加强对医保基金的跟踪和预测分析，防范先行支付可能引发的支付压力和道德风险。经办机构要对经办人员做好宣传和培训，尽快学习和掌握新的工作职能和相关的法律法规知识，切实提高受理、审核、结报、追偿、财务处理、资料归档等环节经办水平。有条件的地区，可单独设立先行支付部门，增加人员编制和经费预算，促进先行支付制度顺利实施。