农工党中央副主席蔡威资料图片
随着恶性肿瘤发病率和死亡率持续增高，老龄化和高龄化程度不断攀升，安宁疗护在国内逐渐得到重视。2012年，上海市民秦岭一封公开信诉说自己罹患癌症晚期的父亲求医时因无院接收、无处可去而遭受的磨难、无奈与心酸，得到时任上海市委书记俞正声同志的回应，表示要在制度上推进对癌症晚期病人的关怀。同年，上海将推广“临终关怀进社区”列为政府实事工程，率先在全国城市社区卫生服务中心设置了临终关怀科（病房）。目前全上海已有76家舒缓疗护试点单位，开设舒缓疗护病房300余间，舒缓疗护机构床位890张，居家床位801张，累计服务患者7000余人次。随着上海新一轮社区卫生服务综合改革的启动，舒缓疗护服务已列入了社区卫生服务中心的基本服务项目目录。
调研发现，目前的安宁疗护工作主要存在以下四个方面的问题：
一、安宁疗护病人评估水平较低，收治标准不健全。 2013年上海基本标准是社区卫生服务机构舒缓疗护病房应收治生存期<1个月的患者。受到评估技术限制，社区卫生服务机构实际收治的是生存期为3个月之内的晚期恶性肿瘤病人、高龄（≧80岁）老衰临终者等。不够细化且现行评估体系中缺乏家庭经济指标。
二、医保覆盖少，安宁疗护缺乏专门的收费标准。现行的安宁疗护收费标准，是参考老年护理院及社区卫生服务中心老年病房的标准进行收费。安宁病房也不能使用大病医保，镇痛舒缓手段也受到医保支付的局限。占用安宁疗护大量工作时间的评估和心理护理完全是免费开展，并且对工作人员没有补偿机制。以全自动沐浴床为例，因缺少收费机制，上海购置了大量设备却始终不能启用。
三、多人病房存在情绪感染、隐私缺乏保护的问题。社区卫生服务中心安宁疗护提供的是多人合住病房，单人病房仅作为告别室使用。多人病房最大的弊端是病人之间的情绪感染，影响休息，不利于对病人的舒缓疗护，同时缺乏隐私保护。
四、专业人员配置不足，医护人员精神压力大。我国高等医护院校尚未建立舒缓疗护专业课程。受到工作性质、收入待遇等各方面的制约，安宁疗护需要的心理咨询等专业人才缺口巨大。从事安宁疗护的医护人员，专业成就感低，精神压力普遍较大，容易出现心理创伤。
为此建议：
一、开展综合评估，完善安宁疗护病人收治标准。包括严格界定临终期和建立标准化、持续性的评估体系。鉴于上海安宁疗护的平均住院天数为28天，临终期应严格界定为病人的生存期在1个月内。建议医保以单病种的方式，每位病人可享受30天的医疗机构安宁疗护，90天的居家安宁疗护，超出天数采用费用自付的方式。
统一的评估标准内容应包括老年人家庭经济状况和生存期等，并由专业化的评估队伍完成入院评估、入院后每周评估、临终评估等，向不同病程的临终病人提供机构安宁疗护或居家安宁疗护。社区服务中心安宁病房以保基本、公益性为主导，优先保证困难人群接受医保托底的安宁疗护。
二、完善安宁疗护的收费机制和补偿机制。建议由发改委和卫计委对安宁疗护服务项目进行梳理，明确非营利机构和营利机构的服务标准，并牵头医保、财政、物价部门，建立制定相应的收费体系，对现阶段免费项目和无收费标准的服务类项目制定明确的收费标准，补偿从业人员的劳动付出，调动建立安宁病床的积极性。逐渐建立多种保险及医疗救助的多层次临终医疗保障体系，要引入商业保险，减轻医保负担。
三、增加政府投入，引入社会资本，提供分层次差异化服务。出于隐私保护和避免情绪感染的目的，安宁病房最好以2人间为宜。一方面，政府应加大对安宁病床的投入，改造现有的大部分6人间病房。另一方面，建议试行“一院两制”，引入社会资本，开设安宁疗护特需病房（单人病房）。社区卫生服务中心可以提供适当数量的病房作为固定资产投资，满足不同层次临终病人的需求，并可把投入收益用作安宁疗护基本服务的反哺，提高从业人员的收入。
四、完善培训体系和激励机制，充实和稳定医护人员队伍。针对安宁疗护服务的特殊性，应当在岗位绩效、职称晋升、业务培训等环节完善激励机制，注重定期帮助医护人员进行心理压力舒缓。同时，可依托医联体等形式，加强上下联动，鼓励二、三级医院在安宁舒缓疗护服务的培训和技术等方面扶持基层卫生服务机构，加强社区卫生服务中心安宁疗护人才队伍的建设。
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