国家高度重视全民医保体系建设。目前全国城乡居民基本医疗保障制度运行平稳，参保人待遇水平持续提高。但筹资工作难度不断增大，参保人数持续下降，群众获得感降低，亟待通过顶层设计、优化制度加以解决。存在的主要问题和原因是：

城乡居民基本医保征缴压力不断增大，选择性参保突出，影响了基金的安全性和制度的可持续性。城乡居民基本医疗保险缴费标准逐年增长，个人缴费额度从制度建立之初（2003年）的10元/人/年增长到了2023年的380元/人/年，年均增长1.85倍，近五年更是以30元/人/年的速度递增。以云南等西部地区为例：尽管财政补贴也同比例上升，但由于总体经济落后，居民收入偏低，缴费持续增加加重了城乡居民负担，尤其是老年人口与未成年人口多的家庭，导致部分群众选择性缴费，逆向选择明显，脱保现象频发，不利于巩固脱贫攻坚成果和乡村振兴战略实施。虽然云南城乡居民参保率年年超过95%，但这是基层税务工作者和乡村干部超常规努力的结果，难以长期持续。由于参保人数出现下降趋势，扩面难度不断加大，空间越来越小，多地对基金筹集的可控性减弱，基金收缴压力增大。究其原因，有收入水平低、家庭人口多、缴费不方便等因素，但最主要的原因是居民医保以保大病为主，且是短期保险，有效期只有一年，极易产生选择性参保。其中，身体强壮的青壮年人和体弱多病的乡村老年人往往会主动或被动地选择不参保。选择性参保的结果，既降低了实际参保率，又加大了医保基金的支付风险和压力，不利于城乡居民基本医疗保障制度的可持续性。

为此，建议参照城镇职工基本医疗保险制度，强化顶层设计，按照部分积累制的筹资模式，建立城乡居民医疗保险家庭账户，既能激励城乡居民积极参保，提高制度的可持续性和稳定性，又为两项基本医疗保障制度并轨的长期目标创造条件。具体建议是：

一、建立城乡居民基本医疗保险家庭账户。为鼓励居民积极参保，将居民自己缴纳的保险费大部分（建议为个人缴费的60%）作为家庭账户积存，管理及使用办法可参考职工医保。目前城镇职工基本医疗保险个人缴费部分（征缴率为个人缴费工资的2%）全部用于建立个人账户，这是中国的独创，个人账户通过长期的收支平衡法则实现参保人个人纵向的风险分担，在职工医保制度中发挥了巨大作用。建立城乡居民基本医疗保险家庭账户，余额可用于门诊付费和下一年度的医保缴费，并在家庭成员之间共济使用，不仅有助于提高居民的参保积极性，吸引更多的人参保，而且可提高参保人员门诊待遇，强化疾病的预防和控制，使城乡居民基本医疗保险在保大病的同时兼顾小病、慢性病，变短期（一年期）保险为长期、终身保险，减少选择性参保，提高居民基本医疗制度的可持续性和稳定性。为避免账户资金大量结余的情况，可改进以往的制度设计，家庭账户报销和统筹基金报销完全打通，首先使用家庭账户基金，然后再使用统筹基金按比例报销，并且进一步完善门诊统筹政策，增加参保人获得感。

二、建立健全城乡居民基本医疗保险家庭账户配套政策。一是探索和健全科学的城乡居民医疗保险缴费标准增长机制。在保持筹资总体增长前提下，合理设置缴费标准增长机制，采取几年一调或降低涨幅、增加财政对缴费的补贴等方式，缓解居民尤其是困难群众的缴费压力，增强其参保能力；建议缴费与各地经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，实行同比例增长；对于经济发展水平和居民收入水平偏低的西部地区，优化个人缴费和政府补助结构，进一步加大西部贫困地区筹资中财政补助的占比；探索建立城乡居民医保连续缴费年限与职工医保缴费年限折算机制；二是探索以户为单位参保，避免选择性参保；三是与基本公卫形成有效衔接，强化慢病管理和费用保障，提高基金使用效益。