根据国家医保局最新数据，2022年底，全国基本医保参保人口高达13.45亿人，占总人数的95.34%，基本实现了医疗保险全民覆盖。然而，2022年的参保人数比2021少了1705万人。居民医保下降了2517万人。其中一个很重要的原因是居民医保主动退保。这不仅损害了广大城乡居民的合法权益，给医疗保障体系带来压力，更加剧了医疗资源的错配和缺失，使医疗保障体系的公平性受到了极大的挑战。

一，存在的问题

1、保费年年上涨，不堪承受。2003年，新农合建立时，个人缴费标准仅为10元。此后阶段性上涨，2015年为120元，2018年为220元，2022年为350元，2023年为380元。2003年-2023年，20年时间，个人保费增长了37倍，年均增长19.78%。此外，城乡居民缴费年龄普遍偏高，大部分人需要年满70岁才能不再缴纳医保费用，尤其在农业，他们一年的养老金只有1000元左右，而缴医保费用就占了养老金的1/3，这无疑加重了他们的生活负担，也让一些本可以享受医保待遇的人群得不到相应的保障。我们调查中发现，农村许多老人纷纷退保或者由子女代缴，对家庭来说是一个很重的经济负担。

2、统筹层次较低，抗风险能力差。我国城乡居民医保统筹仍以市为单位，这种局面在一定程度上削弱了医保的抗风险能力。首先，城乡居民医保停留在市级统筹，导致保障水平不平衡。不同城市在医保政策和报销标准方面存在差异，城乡居民的保障水平存在不平衡现象。一些发达城市的医保报销比例较高，而一些相对贫困的地区则报销比例较低。这种差异化的医保政策使得城乡居民享受医保待遇存在差距，不利于构建统一、公平的医保制度。其次，就是造成资金分配不均，各地医保资金筹资水平不一，导致部分地区资金紧张，而部分地区资金过剩，未能实现资源的最优配置，抗疾病风险能力差。

3、报销比例低，个人自付费用太高。城乡居民医保的报销比例较低，往往只能报销一部分医疗费用，且存在一定的报销限额和范围，使得一些参保人难以承担高额的医疗费用。如居民医疗保险患者住院报销的比例为：一级医疗机构：90%；二级医疗机构：80%；三级医疗机构：60%。个人自付分别为10% 、20% 和40%。但由于医院为了创收，医师热衷于开大处方，尤其是开医保目录外的药物和医用耗材，使个人自付的比例远远高于医保规定的比例，尤其是在三级医院住院，个人支付比例往往达到50%~60左右。在大病、重病面前，现有的报销比例往往无法满足患者的实际需求，这使得一些人选择放弃医保或者中断缴费。

二、对策和建议

1、创新缴费机制，切实减轻居民负担。一是借鉴城镇职工医保缴费机制。城乡居民缴费年龄女性为55周岁，男性为60周岁，不再继续缴纳医保经费，由政府财政承担。二是借鉴财产保险的经验，当城乡居民在一个年度没有住院，下一年度所缴的费用不再上涨，鼓励居民注重预防保健，倡导健康的生活方式，减少疾病的发生，节约医保资金。三是减缓居民缴费增长幅度，有效减轻城乡低收入居民缴费负担过重。

2、提高统筹层级，增强抗疾病风险能力。提高城乡居民医保的统筹层次，将有利于资源整合、提高资金使用效率、增强抗风险能力等。一是资源整合：通过提高统筹层次，可以实现更大范围内的医疗资源整合和优化配置，提高整体服务水平。二是提高资金使用效率：统筹层次提高后，资金可以在更大范围内流动和调配，避免浪费和重复投入，提高使用效率。三是增强抗风险能力：可以更好地平衡地区之间、人群之间的医保待遇差异，提高医保制度的公平性和可持续性。可以增强整个医保体系的抗风险能力。省级统筹的基础上，逐步走向全国统筹。例如，德国通过建立全国性的医保系统，实现了医保资金的统筹管理和使用，提高了整体医疗保障水平，具有重要的借鉴意义。

3、完善报销比例，降低个人自付经费。一是优化医疗服务价格，降低患者负担。应完善医疗服务价格的透明度，严厉打击和规范医疗乱收费、过度治疗等现象，确保医疗费用的合理性。通过优化价格策略，能够有效提高城乡居民的医保报销比例，严格将居民自付比例控制在30%左右，保障居民的合法权益。二是要加强对医保基金的监督和管理，严厉打击违规行为，防止医保基金的滥用和浪费。要建立医保数据共享和交流机制，实现医保信息的互通共享，提高监管效能。通过加强监管机制，能够有效提高医保报销比例，保障医保资金的有效使用。三是提高基本公共卫生服务费使用效率。基本公共卫生服务费人均财政补助从开始的15元提高到2023年89元，但老百姓的感受几乎没有区别。要督促基层医疗机构充分利用基本公共卫生服务费做优做实家庭医生签约服务，提高百姓的健康素养和防病能力。要将签约居民医保使用情况与签约服务挂钩。