加强识别和保障因病返贫风险人群是当前健康扶贫工作的重点，通过深入调研医改试点城市连续5年2308万余条门诊和住院结算数据，评估健康扶贫各项政策和新冠疫情对农村患者（尤其是贫困患者）的医疗支出、就医行为和服务质量等的影响，结合各地医改交流，我们发现在医疗保障和服务方面还存在一些突出问题：

一是贫困患者一般首选乡镇卫生院就诊，但乡镇卫生院服务能力不足。数据显示一级医院对政策调控最为敏感，当医保政策充裕时，贫困患者在一级医院的就诊率和住院率均大幅提高。但是受药品目录、诊断正确率、检验检查能力限制，一级医院不能给患者提供较好医疗服务。

二是治疗方式的选择受报销比例影响，普遍存在医疗资源和医保资金浪费。在医保资金充裕时，贫困患者年人均住院次数升高，医院手术率下降，非治疗性费用增加，以住院代替门诊服务的行为明显。当医保资金收紧后，贫困患者年均住院次数降低，门诊次数升高。疫情冲击后，贫困患者避免住院而选择门诊的就医行为变化更为凸显。但因门诊保障不足，疫情后农村患者门诊次均费用和自付费用均明显上升。

三是返贫识别警戒线设置过高，因病返贫风险人群覆盖不全。调研显示，75%的住院患者自付费用随政策调控波动较为平缓，但年自付总额前10%的患者，其医疗费用的增多或减少与政策调控密切相关，抗风险能力较弱。特别在医保收紧和疫情双重冲击下，农村患者因病致贫风险上升，部分大病、急病、重病患者面临困境。目前对自付费用过高的患者设立的预警线标准过高，不能充分覆盖因病返贫风险人群。

四是疫情导致医院运营压力增加，一些医院出现成本转嫁现象。数据分析显示，医院因疫情等相关运营压力，改变诊疗行为，偏向附加收益更高的治疗方式，将部分经济成本转嫁患者，造成了新冠疫情后农村患者门诊与住院的总费用增加、实际报销率降低，医保风险分担功能减弱。

   为此，建议：

一是提高门诊报销比例，实现医疗资源合理分配，达到医保资金支出和病人医疗费用双减效果。将常见病、慢性病患者放在门诊治疗，并提高门诊报销比例，可实现医疗资源的均衡分布和高效运营。同时，可实现患者分流，减少以住院替代门诊造成的医疗资源浪费，减轻患者陪护的误工费、食宿费、交通费等隐形支出。

二是降低监测门槛，改变部分疾病结算方式，保持公立医院公益性和公平性。建议将目前因病返贫的监测线下调至当地居民家庭年均可支配收入的40%，更全面覆盖致贫风险人群，同时加强对年均自付医疗费用前10%患者和就医障碍人群的监测。在实行DRGs医保支付体系时，对需要长期使用门诊、康复、住院服务且治疗效果差的病种，考虑豁免纳入考核，防止医院为追求效益推诿贫困病人。

三是坚持医疗兜底保障政策，进一步加强基层医疗机构建设。应针对贫困人群首选基层卫生机构就诊的特点，加强三级医院对口帮扶力度，多措并举提高基层诊断正确率，完善基层药品供给，加强县域医共体建设和开通远程会诊等信息化服务手段，保障贫困人群基本医疗服务。

四是打通信息壁垒，一站式对接救助渠道，实现社会资源再分配。在原来的健康扶贫信息系统基础上，进一步打通卫健、医保、民政、财政、残联、慈善等部门组织的信息渠道，将因病致残、因病返贫人员信息及时建立台账，高效将政策福利、社会捐助再次分配给贫困人群，作为医疗保障体系外的补充救助，减轻贫困患者负担。

五是加强考核监管，减少不合理诊疗造成的就医负担和医保资金浪费。明确治疗方式的选择应科学、标准、规范，排除利益因素，促进医疗资源高效使用。定期抽查医疗服务质量，加强医保资金监管，对各项医疗费用的支出结构不断优化，确保资金使用合理。

建议承办单位：国家卫健委、国家医保局