一、案由
党和国家高度重视乡村医疗卫生工作，习近平总书记2022年视察四川时强调：乡亲们吃穿不愁后，最关心的就是医药问题；要加强乡村卫生体系建设，保障好广大农民群众基本医疗。中共中央办公厅、国务院办公厅于2023年2月23日，印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，始终把“以基层为重点”作为卫生健康工作方针。目前尚无一部统一的规范乡村卫生体系建设的法律，有关要求散在2003年《乡村医生从业管理条例》、2011年《乡镇卫生院管理办法（试行）》、2014年《村卫生室管理办法（试行）》等规定及众多文件中。随着群众健康服务需求和乡村社会结构的变化，这种碎片化、低层级的法规和政策体系，且制定时间已经很久，已不适应乡村卫生服务体系建设的新要求新需求。2021年《中华人民共和国医师法》仅对执业、基层医疗卫生机构中的医疗卫生人员培训发展机制、乡村医生具体管理办法做了规定。所以，急需从法律制定层面统筹乡村医疗卫生体系健康发展，在制定突发公共卫生事件应对法、药师法、医疗保障法中分别明确乡村卫生体系的参与，同时调研制定一部统一的乡村卫生体系建设法律，总结十年来社会主义新农村建设中乡村医疗卫生服务发展的经验，巩固乡村振兴成果，进一步保障乡村医疗卫生服务高质量发展。
二、案据
一是乡村卫生机构运行经费保障缺乏长效机制。乡村卫生机构运行经费由医疗服务收入和政府补助两部分构成，《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62 号）明确规定：政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排。基层医疗卫生机构人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘所需支出，由财政部门根据政府卫生投入政策、相关人才培养规划和人员招聘规划合理安排补助。由于各地经济发展水平和财政收入不平衡，这一规定缺乏刚性，缺乏约束性，各地执行情况不一致。经济条件好重视程度高的财政补助高，反之财政补助低。以四川为例，个别地区卫生院财政投入高的10万元/年/人，基本建设、设备购置等另行补助。多数地区财政只保障在编人员的基本工资，其余经费由卫生院自筹。一些经济条件差的地区卫生院财政投入仅保障在编人员基本工资的40%左右甚至无保障，其余人员经费和基本建设、设备购置等由卫生院自行解决。在人员工资、社会保障等人头费和非医疗成本（如医废处理、信息化运维）逐年上涨的情况下，不少卫生院收支失衡，基本靠拖欠药品耗材费维持基本运转，生存困难，难以为群众提供公平高效优质的基本医疗卫生服务。
还需要关注的是，在医疗保障改革中，乡村卫生机构的医保支付支付还急需完善保障，基本医保、大病保险、医疗救助等还待细化落实，确保农村地区老百姓的医疗保障合法权益有效依法保障。
二是人员编制管理改革缺乏法律保障。人才引进难稳定难是我国乡村卫生机构面临的普遍问题。在国家严控机构编制的制度下，为解决这一突出问题，近年来一些地方探索开展了“县招乡用”“乡聘村用”“编制池”等创新做法，县域内编制统筹使用，相互调剂，在不新增机构编制的情况下取得了很好的实践效果，缓解了卫生人才下沉难的问题，成为了乡镇卫生院人员编制管理改革的方向和路径。但由于相关法律的缺位，一方面，一些地方对乡镇卫生院编制管理和使用执行走样，乡镇卫生院空编和缺编并存现象普遍，严重制约乡村卫生人才队伍建设。另一方面，上述创新做法仅局限于个别地方或者个别机构，难以普遍推开。也鉴于这个原因，大多数地方在乡镇卫生院人员编制管理改革上不敢创新、不敢担责、畏手畏脚，导致乡镇卫生院人才长期流失、村卫生室后继乏人，乡村卫生人才队伍建设困局仍无法得到根本突破。
三是乡村医生身份缺乏法律认同。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《乡村医生从业管理条例》等法律法规等均未对乡村医生身份问题作出界定，长期以来乡村医生身份为“半医半农”，村集体经济无支持，乡村医生自我雇用。近年来随着社会经济和卫生健康事业的发展，乡村医生岗位职业化趋势越来越明显。据国家卫健委发展研究中心调查显示，乡村医生平均每天工作13.6小时，每年务农的天数只有45天，从事医疗和预防工作时间占87％以上。尤其在农村地区疫情防控中发挥预防、治疗、转诊等重要作用。由于职业身份缺乏认同，乡村医生队伍专业化程度低、薪酬待遇低、职业自豪感低、老年村医无社会保障、队伍后继乏人等情况十分严峻，长期上访，政府和乡（镇）卫生院的监督约束作用也难以充分发挥，村卫生室和村医在县乡村三级医疗卫生服务体系中的网底功能存在破网的风险。
三、相关建议
为充分保障乡村两级卫生机构的公益性质，体现乡村两级卫生机构的政府举办责任，发挥乡村卫生机构提供基本医疗卫生服务的保障作用，推进医疗、医保、医药、医教改革协同联动，依法保障乡村医疗卫生管理体制和运行机制，提出以下建议：
一、总结乡村医疗卫生机构近年来在疫情防控中的作用和实践经验，在制定《中华人民共和国突发公共卫生事件应对法》中，从预防、应急准备、报告、应急处理等环节，专条规定乡村医疗卫生机构和人员的参与、职责、义务和奖励及法律责任等，依法保障应对中第一时间、第一线的有效防控和专业处置等作用。
二、从人员从业和医保支付等方面，在制定有关药师法、医疗保障法等相关立法中，明确基金管理、医疗保障、医药服务和公共管理服务等方面重点倾斜乡村医务人员和乡村医疗机构。
三、尽快启动乡村医疗体系健康发展立法调研，将乡村医疗卫生机构的功能定位、规划建设、财政保障、人才队伍建设、医保支付、信息平台建设、区域协同发展等要素保障以国家立法的形式固化，建立健全防范化解因病返贫致贫风险长效机制，全面推进乡村振兴。