医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金稳健运行事关国家长治久安和群众切身利益。党中央、国务院坚持以人民为中心的发展思想，建立了覆盖城乡的医疗保障制度体系，各项工作不断完善。与此同时，也有一些问题及困难亟待解决。

一是基金收支压力增大。基金征缴难。城乡居民医保缴费逐年递增到350元/人/年，群众参保自觉性、积极性不高，出现了部分选择性参保现象；针对困难群众的参保缴费政策调整，也增大了征缴难度。基金支出压力大。国家医保局数据显示，2022年1-11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，医保扩面的空间小，基金总量扩增难。受人口老龄化、新农合与城镇居民医保整合、医改报销目录扩面扩项、全面免费接种新冠疫苗等影响，医保基金支出持续增加。

二是医保服务能力有待提升。医保政策的宣传解释不及时全面系统深入，易造成群众误解、引发医患矛盾。服务机制不活，医疗、医药、医保“三医”联动改革不到位，缺乏信息共享平台，数据不兼容，医保监管存在死角。受基层医疗机构综合能力弱、服务功能不全、专业人员匮乏等因素影响，分级诊疗制度落实效果不明显，制约了医保基金下沉。部分定点医疗机构存在利用挂床住院、无指征住院等手段套取医保资金的情况。中医在医保基金支付中的占比低，纳入报销的服务项目不多，与群众需求不符。

三是医保监管基础薄弱。机构改革后，管理体制、资源配置、执法队伍建设有短板，特别是市县两级普遍存在医学、医药、信息、财务人员短缺现象。以湖南省郴州市为例，有450万参保对象，2000余家定点医药机构，但是市县两级基金监管专职人员却不足30人。市县两级医保执法监管尚未形成，大部分未设立专门的医保基金稽核中心，基金安全存在隐患。如郴州市2019年以来，就查处了违规资金（含行政处罚）2.29亿元，暂停定点医药机构服务协议45家。医保与其他部门间常态化开展联动联查联处专项整治力度不够，监管存在脱节失管现象。目前医保执法法律法规不健全，操作性不强，导致打击震慑不够，违法成本低。

为此建议：

一是提升服务，打造医保“15分钟服务圈”。提升宣传实效性，创新宣传方式，把精神讲透、政策讲准、程序讲清。提升经办服务能力，扎实推进省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）“五级一包”服务一体化管理全覆盖，做到一张网运行、一体化管理、一盘棋推进，真正使就近办、异地办、智能办落到实处。提升医保智能化服务水平，医保信息系统与定点医疗机构及相关部门信息系统进行数据交换要严格执行数据接口标准，打通信息共享通道，让群众办事简单明了。

二是深化改革，提升医保基金使用效率。创新机制，持续深化医保、医疗、医药“三医”联动改革，实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变。健全政府办医责任体系、医疗保障体系、绩效考评监督体系，着力破解“看病难”“看病贵”两大难题。加强医疗服务价格动态调整的及时性、针对性、实效性，扩大定点医药机构范围，方便群众就近就医，真正使医保基金下沉。统筹好基本药物制度和医保药品目录，保障乡镇（街道）、村（社区）药品的有效供给。在政策、服务项目、报销比例上提高居民在妇幼、中医类医院就医的医保待遇。

三是强化监督，维护医保基金安全平稳运行。以创建“清廉医保”为抓手，加强基金监管体系建设。配强队伍，在市县两级设立医保基金稽核中心，配齐相关专业人员，加强业务培训，提升监管能力。创新监管方式，形成多方联动、社会参与、群策群力的医保基金监管新格局。科学合理控制成本，确保每笔资金支付及时，流向可查。重点对定点医药机构欺诈骗保行为紧盯不放、从严重处，加大媒体曝光力度，并纳入失信惩戒管理，牢牢守住医保基金安全红线。（蒋朝阳，全国人大代表、农工党成员、怀化市第一人民医院副院长）