医疗保险作为社会保险的重要组成部分，因其复杂的特性，一直都是社会保险欺诈的“重灾区”。医保基金被称为老百姓的“救命钱”，但目前对医保基金的监管却存在多处不完善的地方，医疗保障信用管理体系建设也存在如下问题：

一、医保部门缺乏专门的医保信用管理机构；二、医保大数据智能监控系统不能满足监管需要；三、医保信用数据采集、加工利用等环节存在数据采集量不够、加工利用层次较低、数据流转中个人隐私泄露等问题；四、缺乏专业的医保信用监管人才队伍；五、医保诚信立法建设滞后。

为探索建立医保基金长效监管机制，规范医疗行为，开展医疗保障信用管理，形成医疗保险诚信体系，切实保障医保基金安全和医疗保障事业健康可持续发展，现提出如下具体建议：

一、建立医疗保障信用制度规范和失信惩戒制度。建立以医疗保障信用管理系统为核心，通过政府监管、行业自律和社会监督，综合抓好医疗保障信用制度规范。建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒的威慑力，在全社会广泛形成守信光荣、失信可耻的氛围。医保部门尽快制定和出台《医疗保障信用管理和评价办法》，让医保信用监管有据可依。

二、加强医保诚信立法建设。医保信用体系的建设要以法律为依据，通过立法建设，进一步规范完善医疗保险诚信监督和奖惩制度。通过完善医保诚信体系的法律法规，引导医疗保障领域诚信价值导向，进而规范社会成员和组织的行为，使医疗保障事业良性可持续发展。

三、设立独立的医保监管和征信管理机构。设立独立的医保基金监管和征信管理机构，改变以往经办和监管一体化的医保服务模式，形成医保经办和监管相互独立。医保监管机构主要负责医保基金和医疗行为监管的具体执行工作；医保征信管理机构主要负责医保诚信和失信档案的管理。

四、加强多部门信息共享互通，形成医保信用监管合力。医保部门要与公安、司法、卫健、市场监督等部门建立信息共享互通机制，促使征信信息获取多样化，最终形成医保信用监管合力。

五、严格限定适用对象。可将医保信用监管的对象限定为以下几类人员：（一）医疗保险定点医疗机构，定点零售药店，医保医师，在医保岗位从业的药师、护士等工作人员；（二）医疗保险的参保单位和参保人；（三）参加药品和耗材集中采购的生产经营企业；（四）参与医疗保障活动的其他单位和个人。

六、加强医保信用监管人才队伍建设。一是增加医保监管机构监管人员数量；二是对信用监管人员进行专业化、系统化的培训，使其具备医学、统计学、法律和大数据等方面的综合知识，并能熟练掌握医保信用管理规章制度、掌握流程操作等。