医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，国家立足于推进治理体系和治理能力现代化，从改革发展全局对医疗保障进行了重新定位和确权，今后医保基金监管特别是行政监管将成为医保基金监管的主要模式，但基层医保部门受编制数限制，执法力量严重短缺，目前的监管机制并不完善，迫切需要组建一支能独立执法的医保基金监管稽查队伍，加强对定点医药机构、参保人使用医保基金的有效监督管理，切实维护基金安全，保障群众福祉。以四川省广元市为例：

一、医疗保障基金监管面临的严峻形势

随着国家对医疗保障领域投入逐年增加、保障水平不断提高，欺诈骗保现象层出不穷，骗保手段不断翻新、性质愈加恶劣、问题愈发严重，医保基金监管面临严峻挑战，现有的监管模式和监管力量已与当前日益繁重的监管任务和严峻的形势挑战不相适应。

（一）欺诈骗保形式和手段趋于复杂多样。近年来全国弄虚作假套取医保资金问题时有发生并且金额屡创新高，不少地区套取医保资金已然成为普遍现象，严重威胁基金安全和参保人员的切身权益。除参保人员与医疗机构合谋，或医疗机构诱导患者通过开大处方、过度检查化验、伪造项目、开具假发票、挂床住院、分解或重复住院、多卡开药或购买非医药用品等“原生态”式的欺诈骗保行为外，随着改革深入和科技进步，欺诈骗保也出现了不少新趋势和新形态，存在由个体作案向内外勾结、上下串通的集团化作案演变，由原始的线下作案向信息化操作演变，由单个定点机构向跨区域作案演变，由单一的骗保行为向跨业态作案演变等趋势。

（二）医疗卫生事业快速发展对基金监管提出新的挑战。近年来，为了适应人口老龄化加剧和提高全市人民生活质量水平的需要，广元市十分重视发展医疗卫生事业，随着国家医改政策不断深入，各种经济成份不断投入医疗领域，极大丰富了当地医疗卫生资源。据统计，目前广元市共有医药机构3544家，定点医药机构1550家，占比达43.7%，其中，定点医院357家（三级医院11家，二级72家，一级274家），纳入医保定点的民营医院有54家（二级以上民营医院25家），定点诊所313家，定点零售药店880家，高于周边其他城市。随着医疗机构的快速扩张，出现过度医疗、管理粗放等突出问题，对医保基金监管及收支平衡也造成极大压力。

（三）维护医保基金安全的任务繁重、要求严格。药品药械购、销、用、管，“大处方、泛耗材”，医疗机构内外勾结欺诈骗保等问题近年反复、多次发作，伤及卫生健康、医疗保障工作健康持续发展。习近平总书记在2020年1月召开的十九届中央纪委四次全会上强调，要“紧盯事关发展全局和国家安全的重大工程、重点领域、关键岗位”，要“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。2020年3月，中共中央国务院印发《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》， 2020年6月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，2020年12月9日，国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，明确提出要加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义。开展医保行业生态系统治理是习近平总书记亲自批示指示精神要求，是党中央、国务院的重要部署，是人民群众的期盼和福祉所系，这就要求医保部门必须要更加重视健全制度、创新机制、加强法制、夯实队伍、运用科技实行综合治理，必须做到综合监管全过程、全覆盖，始终保持高压态势和“常态化”监管格局，以期达到标本兼治的目的。

二、医疗保障基金监管存在的主要困难

基本医保是社会保障体系的重要组成部分，也是政府公共服务的重点、热点和难点。面对快速发展的医疗卫生市场和日益复杂、隐蔽的医保基金监管难题，广元市医保部门遇到了许多新情况和新问题，医保基金监管面临前所未有的挑战。

（一）稽核监管力量严重不足。全市各级医疗保障部门普遍面临着队伍新、编制少、专业人才少、工作经验少等“一新三少”的困难，而医保部门还面临着参保人员和社会各界对新建的医保系统期望值高、参保人员特别是贫困人口动态化精准管理难度大、打击欺诈骗保难度大等“一高三难”的艰巨任务。加之医疗保障与人民群众利益息息相关，利益主体多，政策性极强，要求做到“一分部署，九分落实”，但人员配备数量和素质能力难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展。目前广元市医疗保险参保人数259.37万人，参保覆盖率达98%，医疗保险年均基金收入近30亿元，支出达28亿元，全市共有协议医药机构1550家，而全市医疗保障系统目前仅有稽核人员30余人，且行政编制只有4人，参保人数服务比例近1：86457，医保基金监管的力量和力度都与庞大的基金规模和业务量不相适应，要做到常规监管、有效监管，迫切需要增强监管人员力量，此外监管人员年龄结构和专业背景结构不尽合理也是制约监管能力的关键因素。

（二）医保监管乏力的负面影响有所显现。医疗服务行为具有相当高的专业性，区分过度医疗或违规难度较大，监管人员难以对其诊疗行为的随意性和利己性、医疗消费内容的合理性做出判断，目前普遍的监管模式从时间上看属于事后监管，信息化运用程度不高，对违法违规行为发生难以及时察觉并有效取证，且对医患利益共沾的造假行为难以识别，单纯依靠部门规章和定点机构服务协议不足以形成强大威慑和有效处理，使得一些不法行为有了谋利空间，有的医药机构出于自身利益考虑，人为扩大治疗范围，随意使用高价药品；有的参保人员把基本医保当成“大锅饭”，小病大治、一病多治等现象明显抬头，一些医疗机构缺乏主动控费意识，刻意做大费用，违规使用医保基金，严重扰乱了基本医保的正常秩序，危及医保基金安全，对社会风气造成负面影响，医疗服务行为有效监督管理任重道远。

（三）重点领域违规问题频发，医保有效监管难。从医保基金专项治理结果看，民营医疗机构违规问题频发，民营医疗机构投诉举报案件逐年增加，检查发现存在违规行为的民营医疗机构超过70%，费用违规率、住院（门诊）人次违规率较高，虚记费用、乱收费、重复收费、财务管理不规范、药械进销存不吻合等问题尤其突出，欺诈骗保违法违规现象屡有发生，仅2019年，广元市就查处了广元百姓痔瘘医院、广元中西医结合医院、苍溪瑞祥医院等一大批民营医疗机构违法违规行为，民营医疗机构监管仍需加强。另外，随着异地就医直接结算工作的推进，市外、省外即时结算覆盖范围不断扩大，参保群众异地就医人数增多、费用增加，2020年，广元市异地就医便捷度进一步提升，跨省、省内联网医院覆盖率达75%，89%，异地就医结算率达85%，随之而来的投诉、舆情也快速增加，但医保监管力量薄弱，区域联动监管处于探索阶段，监管效力未能显现，参保患者意见很大，改革获得感较低。

鉴此，我在相关调查的基础上，提出如下建议：

一、成立专业化监管执法队伍，打造维护医保基金安全的“铁军”。医保基金监管执法是一项政策性、技术性极强的工作，而当前，随着医保机构的改革组建，医保基金监管工作普遍存在一些突出问题和薄弱环节，譬如稽核人员不足、缺少专业化的监管执法队伍，缺乏规范统一的工作标准和核查措施等。对此，与监管体制机制建设相同步，应通过党委牵头，编制部门系统规划，加快建设专业化、规范化的医保基金监管执法队伍，规范行政执法主体，明确执法人员资格，落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解，厘清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，尽快形成各司其责、各尽其责、互补互助的监管体系，最终实现“管、监、办”分离。建议从国家层面，自上而下成立专门的医保监督执法专业队伍，配备临床医学、计算机、财务、法律等专业人员，对省、市、县、乡医保人员垂直管理，共同组建打击欺诈骗保的现代化监管执法“铁军”，有力保障医保基金安全运行。

二、建立医保监管执法标准体系，依法维护群众医保权益。医疗保障涉及范围广、利益主体多，现阶段仍属市级统筹，而当前社会保险法中仅对参保人员使用医保基金有所规定，对行政机关、经办机构、医药机构等其他主体未有明确法律规定，各地区对同样金额同样违规违法行为的处罚结果各不相同，容易滋生矛盾，建议加强医疗保障领域立法工作，在修订社会保险法都基础上，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系，规范监管权限、程序、处罚标准等，运用法律法规这个国之重器加强监管，打击欺诈骗保，激励诚信、惩戒失信，确保依法监管、依法施治，从根本上维护医保基金安全、维护群众权益、维护社会公平正义。

三、职能部门齐抓共管，推动建立医保基金监管联合机制。医疗乱象既有从业资质、医疗技术问题，也有人员素养、医德医风问题，在打击欺诈骗保和医保基金监管工作的推进过程中，仅凭医疗保障部门一己之力、单打独斗，难以在根本上杜绝顽疾。必须加强党委领导，政府主导、行业共管，推动建立医保基金监管的联合机制，发挥纪检监察、卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等职能部门的作用，综合运用协议、行政、司法等手段，加强部门联合执法，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为，形成强大监管合力，构建齐抓共管机制。