“十四五”时期，我国将持续深化医药卫生体制改革，全面推进健康中国建设。全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式改革是完善基本医疗保障体系和深化医改的重要环节。“十二五”“十三五”时期，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上；医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。但与此同时，医疗总费用的增速两倍于GDP增速，并且随着中国老龄化社会程度加深，医疗总费用将会加速上升，这对我国的医疗保障体系形成了巨大的挑战。如何在保障合理医疗服务需求的同时，控制好费用的增长，成为“十四五”时期医改的重要方向。具体来说，就是要求医疗保险经办机构更好地履行医疗服务购买者的角色，而目前最关键的就是改革医保支付方式。

早在2009年国务院就提出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。2011年开始，几乎每年都会发布涉及医疗保险支付方式改革的文件，涉及的改革内容不断强调减少目前占主要地位的按项目付费，积极推行复合型付费方式。2017年国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，标志着我国开始全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。医保支付方式改革的主要目的是控制医疗费用快速上涨，防止医疗资源浪费，但是在改革过程中医疗服务的质量不可忽视。医保支付方式改革对医疗服务质量可能存在以下几个方面的负面影响，需要予以重视。

一、影响特殊患者接受医疗服务

在医保支付方式改革的初期，对于总额预付、病种付费等预付制的支付方式，医疗卫生机构普遍缺乏精细化和专业化的管理能力。通常的做法是简单粗暴的将各个指标分配到各个科室，然后各个科室再分解到每个医生。医生为了控制治疗的成本，避免超出预算，在接诊的过程中对于病情较重、治疗过程较复杂和预期花费较高等特殊患者，会倾向于推诿给其他医院。这极大影响了患者可以接受到的医疗服务。

二、医疗服务质量下降

一是之前以项目付费为主的医保支付方式，由于医疗服务供需双方的道德风险，通常会出现“过度医疗”的现象。以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革可能会造成“医疗不足”的问题，也就是说医生在对患者治疗的过程中，存在控费压力,就会避免使用过多的治疗手段,更倾向于采用更加普适性和成本较低的医疗手段，从而可能导致医疗服务质量的下降。二是医疗保险支付方式改革的主要目的是控制医疗费用的快速上涨，避免医疗资源的浪费。在按项目付费的支付方式下，医生为了实现自身利益最大化，通常通过诱导需求产生更多的医疗卫生服务。然而,在预付制的支付方式下,医生受到了医保支付额度的约束，所以医生诊疗的自主权会被削弱。在这种情况下，如果患者愿意自费为医疗服务买单，医生就会提供更多的医疗服务，服务的质量也会对应的提高，但是患者的负担会加重。对于没有能力自费的患者而言，他们获得的医疗服务质量可能会受到影响。

三、被动修改或升级诊断

按病种付费是医保支付方式改革的重要部分，按病种付费就是医保部门根据医院的级别与各定点医院签订定额支付标准协议，并针对不同病种制定不同等级的人均定额标准，然后根据医院的出院人次与医院进行结算，超过定额部分的费用由医院承担。在这种支付方式下，医院和医生会利用信息优势，将症状较轻的疾病诊断为较严重的，也可能通过增加手术和并发症的概率来修改相关诊断。这种风险不仅对医疗费用的控制起不到较好的效果，同时也会影响患者治疗。

医保支付方式改革一直是我国深化医疗体制改革的重要环节，也是调节医疗服务行为和提高医疗资源使用效率的重要杠杆。为了减少医保支付方式改革对医疗服务质量可能带来的负面影响，我们提出以下建议：

优化医疗卫生服务机构的激励机制。医保支付方式改革的工作核心是医保基金预算的制定，合理准确的医保基金预算制定不仅保证医保制度平稳、高效的运行，同时也关系着医疗卫生机构的效率和质量。我们应当引导医疗卫生机构积极参与到预算的制定与管理工作中，完善相关的谈判机制，尊重医疗卫生机构的主体地位，充分考虑其利益诉求，调动工作积极性，促使医疗卫生机构提供合理有效的医疗卫生服务。另一方面，医护工作人员是医保支付方式改革的具体实践者以及医疗卫生服务的提供者,医生群体对于医保支付方式改革的认知直接关系到改革成效。在医保支付方式改革的过程中，必须推进医护人员薪酬制度改革,通过激励提高医护工作积极性。最后，还需进一步完善医疗服务价格的形成机制，减少人为定价过低，导致医疗机构不得不“偷工减料”。

加强卫健部门与医保部门的协调。医保部门在医保支付方式改革过程中，制定政策时虽然考虑到了改革可能对医疗服务质量产生的影响，但是缺乏直接的工具进行调控。实际上，卫健部门才是我国医疗机构服务质量的主要监督机构。卫健部门通过准入、等级评定、日常活动监督等，直接监控各级医疗机构的服务质量。因此，应该加强卫健部门在医保支付方式改革过程的协调作用。一方面医院在控制医疗费用的同时，应当激励其加强自身的精细化管理，重视医疗服务质量的保障。应该将对公立医院绩效考核的结果与医保支付挂钩，激励公立医院改善医疗服务质量。另一方面，公立医院和相关部分应当组织专家确定符合实际情况的诊疗规范和临床路径，对于每一次临床路径的实施,应当及时讨论、形成意见,推进临床路径的完善，充分发挥临床路径作为医疗服务质量控制和管理工具的重要作用。

完善医疗卫生服务的监督管理机制。完善医疗服务管理和医疗资源利用，加大监督药品价格和检查项目的力度，遏制大处方和乱检查现象的出现。比如，可以通过对全员人口库、卫生统计直报系统、居民健康卡卡管平台、职工医保、城乡居民医保系统等数据的整合，形成包括人员信息、健康档案、诊疗记录等数据仓库。然后，再结合一些专项的家庭或者患者调查数据，形成一个“医疗大数据的应用平台”。基于该平台，一方面政府相关部门可以加强对医保基金支出合理性的监管；另一方面，患者自身可以通过医疗数据平台提供的信息，做出相应的分析和判断，缓解医疗服务市场中信息不对称的现象，提高医疗资源的使用效率。